作者：王秀婧
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弯曲牙的发生特点前牙的埋伏是口腔正畸临床常见畸形，可引起前牙区间隙紊乱、切牙移位、邻牙牙根吸收等，影响美观和心理，临床上以上尖牙和上切牙的埋伏最为常见。
弯曲牙是埋伏牙的一种，是指由于各种原因造成的牙冠与牙根（或部分牙根）形成一定弯曲角度的牙齿，即牙冠和牙根成角。还有人将之定义为：牙冠或牙根偏离牙齿长轴。弯曲牙可以发生在恒牙，也可以发生在乳牙，恒牙发生率高于乳牙；上颌前牙区牙齿发生弯曲的概率高于下颌前牙区；弯曲可以发生在牙齿的任何部分，如釉牙骨质界、牙根、根尖；弯曲的方向可以是近远中向和颊舌向；因为牙根的发育方向发生了改变，所以牙齿的萌出就会受到影响，以牙位倒置多见。临床上以弯曲中切牙多见。
弯曲中切牙多为上颌单侧发生，且好发于左侧，并多为唇侧阻生。分析其原因：可能是上颌中切的牙胚发育过程中，受到乳牙的慢性根尖部感染或外力的挤压（如乳牙外伤），患牙受到一种向上的力的牵引，使牙冠变成向上生长，牙根朝向继而发生改变，且牙根在改变的方向上继续形成，故冠根形成一定的弯曲角度；此外，上唇系带的运动也可能是一个力源，上颌弯曲中切牙多埋伏在上唇系带根部。
很多文献都表明，外伤在弯曲牙的发生方面起着重要的作用。ColakIA在年的一篇文献中阐述到：4岁以前的急性外伤，如乳牙的侵入（intrusion），或者扯离（avulsion），或者叠加（overlying），都会使后继恒牙产生牙根弯曲。ChaushuS等认为，中切牙萌出之前的外伤会导致牙根形成细胞受损，从而影响正常的繁殖分化，而且还会导致牙胚在牙槽骨中的位置改变，引起牙根弯曲。SunH等认为，早期外伤所致的冠扭转导致赫特维希（Hertwig）根鞘上皮在接近腭侧骨皮质的地方闭合，使牙根的发育空间受限，从而发生弯曲。
弯曲中切牙的治疗进展对于弯曲中切牙的治疗时机，目前临床普遍的说法是：在牙根尚未完全形成时，及时去除病因，开拓间隙，进行早期治疗；对于萌出方向已有变化的牙齿，及时纠正，使牙齿朝向正常的方向萌出。专家们达成一致的共识：牙根尚未完全形成时，通过牵引可以早期纠正中切牙的萌出方向，使其尚未发育的牙根正常发育，预后较好；牙根已经有轻微弯曲的上颌埋伏中切牙要进行早期牵引，会使牙根弯曲程度有很大改善。也就是说，当牙根弯曲的角度为钝角，牙齿位置低，牙根发育不完全，治疗年龄较小时，弯曲中切牙治疗的预后较好。
李小兵教授年在《中国实用口腔科杂志》发表文章《弯根牙的临床综合治疗及正畸早期矫治的可能性》，结论有四条：早期牵引改变弯根牙的生长方向，避免了唇腭侧骨板对牙根形成的阻挡，减小了弯曲角度；早期矫治能促进牙根继续发育，弯根牙的牙根长度接近对侧牙同名牙；早期牵引治疗，局限了弯曲根的部位，弯曲在根尖区，避免了矫治弯根牙时，由于牙冠与牙根长轴的不一致造成的牙根穿破唇腭侧骨壁；早期牵引治疗，能避免由于阻生造成的前牙牙槽嵴形态发育的不一致，改善前牙牙周附着，促进前牙美观。
在此分享一例成功治疗弯曲中切牙患者的案例。
病例展示主诉患者女，8岁，因门牙缺失未见萌出求治。
临床及口内检查正面观左右基本对称。替牙期，磨牙中性关系，11、12已经正常萌出，21未萌，22已经萌出且近中移位。见图1~2。
图1治疗前口内像图2治疗前面像X线检查曲面体层片示：替牙??，21阻生，22近中移位。锥形束CT示：21唇侧倒置埋伏阻生，弯根，牙根长度发育1/3。见图3~4。图3治疗前曲面体层片图4治疗前锥形束CT诊断安氏Ⅰ类，21埋伏阻生。
治疗目标试牵引埋伏阻生的21入牙列，观察替牙，必要时全口正畸治疗。
治疗过程采用外科开窗导萌配合正畸牵引治疗。
①转外科，从21腭侧开窗，采用牙槽嵴顶切口封闭式导萌术式，暴露21舌侧面，正畸医师在21舌侧面粘接托槽（或舌侧扣），套上链状橡皮圈（也可使用其他牵引装置），缝合，留出部分链状橡皮圈在口内。②即刻回到正畸科戴口内牵引装置：改良Nance弓（导杆式矫治器），牵引钩与链状橡皮圈加力开始轻力牵引。见图5。③牵引5个月后，21牙长轴与邻牙长轴夹角＜45°时，上颌固定矫治2×4排齐上牙列，见图6。矫治3个月、5个月、9个月时的X线片见图7。④矫治13个月正畸结束，此时除23未完全萌出外，其他牙齿替换顺利。正畸结束的面相、口内像、X线检查见图8~9。⑤半年后复查，恒牙??初期，17、27未萌，见图10。⑥1年后复查，建??良好，见图11。⑦2年半后复查，17、27完全萌出，见图12。图5戴口内牵引装置（改良Nance弓，又称导杆式矫治器），21腭侧开窗，21粘附件，牵引3个月图6牵引5个月后，上颌固定矫治器排齐上牙列图7矫治3个月、5个月、9个月（由左向右）的X线片图8正畸结束（矫治13个月）的X线片图9正畸结束时（矫治13个月）的面相和口内像图10半年后复查的面相、口内像和X线片图年后复查的面相、口内像和X线片图年半后复查的面相、口内像和X线片牵引力的方向牵引埋伏阻生弯曲牙的力量要使用持续轻力，以免影响牙根发育或导致牙根吸收，推荐使用30~50g力。一般在术后1~2周开始加力，也有学者主张即刻加力。需要注意牵引力的方向，要尽量减小根向压入的力，减缓根尖吸收，降低移动阻力。在前述病例中，暴露弯曲牙初期牵引力的方向是前下方，有利于使牙冠朝正常的方向生长；随着牙冠萌出方向进一步改善，要适当调整牵引力的方向；当牙冠的萌出方向正常后，牵引力应该顺着牙长轴，这样可以使牙根在牙槽骨中继续发育，见图13。
图13正畸牵引埋伏阻生弯曲中切牙的牵引力示意图外科开窗（导萌术式）埋伏阻生牙的外科开窗术式分为两大类：封闭式和开放式。
封闭式开窗分为牙槽嵴顶切口封闭式导萌术和就近切口封闭式导萌术。开放式开窗分为根向复位瓣开放式导萌术和去瓣开放式导萌术。上述这四种导萌术式的手术示意图可见图14~17。
顾名思义，开放式即将埋伏牙直接暴露在口内，去除埋伏牙表面的一块区域，包括覆盖的黏膜和骨质，把牵引牙齿直接暴露出来，这种方式比较简单直接，但是很容易造成牵引牙齿的附着龈丧失，从而影响美观。
闭合式是先将埋伏牙手术切开暴露，在牙面粘接正畸牵引附件之后，再将组织原位缝合，重新覆盖埋伏牙，把牵引附件引出的牵引丝（大多是结扎丝）或橡皮链预留在切口外；这种手术方式的优点在于将牙齿从附着黏膜或附着龈区域牵出，与牙齿自然萌出相似，附着龈预后良好，美观度较好，是目前最为常用的手术方式。
很多文献表明，牙槽嵴顶切口封闭式导萌术在保留附着龈宽度、附着龈厚度、唇侧骨板厚度方面，以及牙龈退缩发生率方面均略高于其他术式，临床上推荐。
图14牙槽嵴顶切口封闭式导萌术式手术步骤示意图（由左至右：①切口设计；②翻瓣暴露患牙；③牵引丝由牙槽嵴顶切口处引出）
图15就近切口封闭式导萌术式手术步骤示意图（由左至右：①切口设计；②翻瓣暴露患牙；③牵引丝由就近切口处引出）图16根向复位瓣开放式导萌术式手术步骤示意图（由左至右：①切口设计；②翻瓣暴露患牙；③根向复位缝合）图17去瓣开放式导萌术式手术步骤示意图（由左至右：①切口设计；②翻瓣暴露患牙；③切除全厚瓣）牵引时机对于埋伏中切牙应早发现、早治疗已成共识。临床发现，许多医院就诊的患者中，大部分的牙根发育阶段可以分为两种：一种是牙根发育1/2甚至更短，一种是牙根发育超过1/2甚至接近完成。那么这两种情况进行开窗牵引，预后会有什么不一样呢？年胡荣党教授团队发表硕士论文《上颌唇侧倒置埋伏中切牙牙根形态和发育的特征及矫治时机的研究》，该研究收集了28例唇侧倒置埋伏阻生的中切牙，按照牙根发育阶段分为两组，早期治疗组（Nallo7期和8期）和晚期治疗组（Nallo9期和10期），均进行外科开窗，使用导杆式矫治器进行牵引，研究结果为：①早期治疗组和晚期治疗组中，埋伏牙的牙根均比对侧同名牙短，差异有统计学意义。②早期治疗组中埋伏牙与同名牙的牙根长度差值较小，唇侧牙槽骨丧失量较小，差异有统计学意义。③矫治时机与治疗后埋伏牙与同名牙的牙根长度差值成正相关，即治疗越早，牙根差值越小。④治疗后两组牙槽骨厚度没有明显差异。⑤两组中根尖指向有显著差异：早期组根尖多指向腭侧骨皮质或平行牙长轴；晚期组根尖多指向唇侧骨皮质。所以作者推荐Nallo7期和8期进行治疗，符合早发现、早治疗的共识。多学科参与弯曲牙治疗是一个多学科参与的过程，治疗初期需要多学科医师会诊，根据患牙的影像学资料诊断其三维位置、牙根发育状况、邻牙及周围骨组织情况、开窗是否可行等，然后由外科医师开窗，正畸医师设计牵引装置和牵引力及整体方案。预后较好者，牙根得以在牙槽骨中完成发育，牙根长度和对侧同名牙比较没有明显差异。但也会有一些患者在牵引到基本入牙列时，由于牙根的唇向弯曲抵住了唇侧骨皮质，完全入列发生困难，需要加更多的冠舌向转矩才能完全入牙列；出现这种病例时需要请牙体医师会诊，在充分告知和家属知情的情况下，可采取根尖手术，去除弯曲部分牙根并进行完善的根管治疗，2个月后可以加冠舌向转矩使其进一步排入牙列。郑怡等于年在《华西口腔医学杂志》上发表文章《埋伏弯根上颌中切牙序列矫治的研究》，文中列举了一个病例：8.5岁男性，临床检查21缺失，黏膜下可触及这颗埋伏牙；文中提及牵引了9个月后，埋伏牙入列，但在黏膜下可触及根尖且不适，于是进行了根管治疗及根尖切除术。综上所述：弯根上颌中切牙矫治结束时，牙根弯度角度越大或者根尖弯曲部分越长，经过牙体医师的评估，可考虑进行根管治疗及根尖切除术，这样有助于这颗牙的牙冠转矩的控制，避免牙根穿出骨质。国外也有不少这种配合截根术完成埋伏牙牵引的案例，例如HarpreetSingh于年在DentalPressJOrthod杂志发表文章，展示了一例弯曲中切牙的12岁女孩配合根尖手术进行正畸牵引的病例。近年对于这种弯根碰到唇侧骨皮质的病例，有学者尝试采用牙周辅助加速成骨正畸治疗（PAOO），也就是在合适的部位植入适量骨，这样不采取截根术也可以使牙根不至于暴露在骨皮质外。拔除当出现以下几种情况时，埋伏阻生的牙齿可以考虑拔除：①患者年龄大，牙根已经发育成弯根或短根，则应尽早拔除；②患牙出现骨性粘连无法移动；牙根严重内吸收或外吸收；③患牙的牙根弯曲严重；④阻生牙位置太深或位于囊肿中心；⑤阻生牙近远中牙齿已经形成良好的邻接关系；⑥阻生牙本身存在严重病变；⑦患者需做拔牙矫治。综上所述，对于埋伏阻生弯曲牙的治疗，需要根据患者的影像资料明确诊断，坚持早发现早治疗的原则，而且时刻牢记全科的理念，尽量准确地为患者提供良好预后。正畸医师、外科医师、牙周医师、牙体医师等多学科医师紧密合作，放射医师提供的影像学资料贯穿治疗始终，这样才能为患者提供尽可能满意的治疗。
作者介绍王秀婧副主任医师王秀婧，医院博士，副主任医师。医院门诊部副主任，党支部书记，正畸科主任。年2月至年2月美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访问学者。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员，北京口腔医学会口腔正畸专业委员会副主任委员，中国整形美容协会牙颌颜面医疗美容分会理事，《中华口腔正畸学杂志》编委。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期04~06版
（本期编辑：CMT佳境）★转载请获本公众平台许可
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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