断指再植：手术技艺和指证
年来自日本的Komatsu和Tamai报导了全国上第一例胜利的断指再植手术。40多年以来，跟着显微外科器材的矫正及更系统的显微外科技艺培训课程的创建，断指再植的极限在陆续被冲破。从年HarryBuncke在他的车库里举行的第一次足趾移植实习，进展到当前在寰宇各地散布的FESUM中间均能够举行紧要手外科手术。
本文详细的讲解断指再植的技艺，并议论拇指再植、赤子病例、环指以及超远端的手指离断医治的非凡性。断指再植如今是一门常例的手术技艺，不过，分辨血管存活和功用胜利显得非凡重大。同时，也会议论断指再植的适应症和忌讳症以防止二次程序化的截指手术，不论关于患者依然大夫普遍都是难以担当的。
1.普遍的手术技艺
1.1整体规则：短缩、“备件”、“初期鼓动的一期医治”
l短缩：短缩是断指再植的一项基根源则，适度短缩指骨能够升高沾染性骨不连的几率，更重大的是能够使血管、神经、肌腱和皮肤做到无张力修理；
l“备件”：“捉住紧要时间！”是Foucher等在30年前的一句格言，对如今而言也是实用的。这句话的意义是须要在紧要情状下实行稍后很难或弗成能告竣的职掌。最好的例子是“备件”观念，即就义一根手指或其一部份来重修另一根手指；
l“初期鼓动的一期医治”：另一个来自南希学院的格言是（One-StageTreatmentwithEarlyMobilization）OSTEM，即“初期鼓动的一期医治”。它发起的观念是---初期不乱稳固、血管无张力修理和皮肤并拢，紧要情状下行使皮瓣遮盖缺损，并理睬在8天内举行痊可医治。它的对象是尽最大水准的裁减肌腱粘连和关节坚硬。
1.2离断指体的打算
l在病人一进动手术室或麻醉前就要着手打算离断的指体，云云能够节用大批的时光。一旦打算好了及立马将其用无菌手套包裹后放入盛有冰块的玻璃杯中；
l在离断指体双侧做暗语用于血管、神经的探查（Fig.1），用肝素化的生理盐水清洗血管，构筑一共血管及神经断端并用10-0的线做标识。由于骨折内稳固的职掌及掌侧再植时光有或许太长会致使背侧血管的损伤，因而，在这一阶段不倡导当场将背侧的静脉剖解出来；
l用摆锯切除浑浊的骨折端，而后用逆行穿针的法子打入2根1.0的克氏针，而后用4-0肌腱线在津下氏双套圈缝正当修理指深屈肌腱（Fig.2,3）。
1.3断指残端的打算
l断指残端同样须要休整，用摆锯切除残端的浑浊骨骼，用心剖解别离神经血管教，用亚甲基蓝或10/0缝线标识神经，同时要切除损伤的动脉并用肝素化的生理盐水清洗后用显微血管夹夹闭；
l由于屈肌腱的压缩，有意候很难找到肌腱近端的残端，拇指尤甚。因而，在3or4区的暗语很有须要（Fig.4）,津下氏双套圈缝正当缝合在肌腱近端，而后经过缝线将其带入鞘管至其断端。
1.4骨骼的稳固
依照简洁、牢固和倏地稳固的规则，普遍优先发起行使克氏针稳固，在离断指体采纳逆行穿针的法子以守护神经血管教，防止被绞入克氏针。普遍离断的平面有下列几种
ü远节指骨处，克氏针交错稳固；
ü远节指间关节处，合并远节指间关节，克氏针交错稳固；
ü中节指骨颈部，克氏针交错稳固，但将远节指间关节长期稳固于蜷缩位，在这类情状下才有利于伸肌腱的修理以及对立在修理屈肌腱时构成的曲折力（Fig.5）；
ü近节指间关节处，普遍将采纳克氏针张力带稳固合并指间关节于功用为，不同手指的功用位不同样，食指位曲折30°，小指位曲折50°；
ü在近节指间关节更近端，需留意思虑是不是行再植手术了，由于，普遍再植后的功用不太使人合意；
ü近节指骨颈部处，能够行使克氏针交错稳固，有意候顺行髓内钉也是一种抉择，不波及关节，骨折也轻易愈合；
ü近节指主干部处，行使交错克氏针稳固或bilboquet法。
1.5掌侧阶段
骨骼稳固后就会遵照下列按序举行：屈肌腱—神经—动脉，而后将手翻过来举行背侧阶段（伸肌腱-静脉）
2屈肌腱的缝合
üI区，离断平面在中节指骨颈部，并用克氏针长期轴向稳固远节指间关节，用4/0PDS缝线修理指深屈肌腱；
üII区，修理指深屈肌腱有意候须要就义指浅屈肌腱，由于它会障碍指骨通道。要长短要修理指浅屈肌腱的话，普遍只修理两束中的一束，普遍采纳纠正的Kessler或Tsuge法子。如今为了告竣初期的自动行动，举荐行使多束缝合修理指深屈肌腱，两针Kessler或两针Tsuge，同时再有腱鞘四周缝合；
üIII区，离断平面在掌骨或掌指关节处，指浅、指深屈肌腱都须要修理。
2神经的缝合
ü神经的修理关于觉得的复原是须要的，由于它决议再植手指最后的功用情状，不敏锐的手指从身材映照中消除，并会成为费事。因而，先举行神经修理，进而使血管修理到达最好心境和技艺前提（无血场），普遍行使的是9/0或10/0的针；
ü要是有神经缺损，第一抉择是从“备件”手指举行神经移植，前臂外侧皮神经也是最罕用的移植神经，它的切取也对比简洁，能够切取长达7-8cm的神经，况且供区构成神经瘤的几率也很低。很多钻研者报导了不同导管医治后使人鼓励的结束，神经导管、静脉和动脉。
2动脉的缝合
动脉的缝合普遍是耗费时光至多同时其结束也是难以预测的。依照受伤机制及动脉的宏观构造，能够评价直接切合的可行性，血管内膜有扯破并有瘀斑常可在接下的几个小时或几天内构成血栓。因而，一共思疑有损伤的血管必需都修剪掉，这有意间就会引发血管移植。固然，最为抱负的情状是把双侧的动脉都给以切合修理，有利于觉得的复原。
ü动脉直接切合：将微血管夹夹在打算好的血管两头，从后方着手切合，普遍是用10-0线缝合6针，在远节指间关节以远，普遍是用11-0线缝合4针；
ü动脉缺损，有下列几种处理法子
①较小的缺损或远端血管网较差，能够将好的一侧血管与对侧血管直接切合；
②“备件”动脉：很少但非凡符合；
③静脉搭桥：供区取决于动脉的类别
关于指动脉，前臂轴向的浅表静脉是符合的，不过要是缺损过量，跟着静脉直径的增大切合后也有新的题目。其余，移植的静脉必需翻转°来适合血液的流向。因而，移植静脉口径较大的近端应当与动脉口径最细的处所举行切合，反之亦然。为了防止涌现切合口径不一致，普遍更多地行使桡动脉的伴有静脉。
取自前臂三分之的桡动脉伴有的静脉它们的巨细对比恒定也不像浅表静脉那样弯曲，蛇和大段的缺损；
关于更小口径的血管，如髓腔宗旨动脉，腕浅横静脉，以至鱼际凸起处的静脉都是符合的。
④行使从邻指移植而来的没有损伤的动脉，即使血管的品质普遍非凡不错，但供指病态情状阻挡漠视（对凛冽的耐受及遍及的剥离）。咱们只在非凡情状下行使这类法子，非凡是
当移植的手指太太重大而不能被就义的时光，
1.6背侧阶段
缝合伸肌腱和静脉，松止血带，静脉就会肿胀，断端就会流血能够使得静脉轻易识别，这个职掌能够帮手找到更多的更牢固的静脉。
ü伸肌腱的缝合
在I区和II区，用4-0的肌腱线采纳保守的U形或延续缝合修理伸肌腱，在修理前需用克氏针长期稳固远节指间关节，也能够稳固远节指骨基底部骨折，要是远节指间关节毁损，那末就将指间关节合并，也就不必缝合伸肌腱了；要是是3区况且做了近节指间关节的合并，倡导缝合伸肌腱的侧束以复原远节指间关节自动行动的不乱性。要是安放硅胶垫片，则用骨缝合的法子将宗旨腱缝合在中节指骨，而后用典范的U形缝正当子修理双侧束[Fig6]。
ü静脉缝合
直接缝合：用显微外科剪剖解别离出一条或多条静脉，静脉普遍非凡的细况且脆弱，松止血带后静脉会充血，云云轻易寻觅，通罕用11-0的显微缝线举行修理；
静脉缺损：比拟创建长和技艺难度大的旁通路，有意候增添剖解局限更轻易些；若缺损较大，能够切取腕关节前哨或手掌侧静脉，要是静脉和皮肤同时缺损，则能够思虑带有静脉的皮瓣举行移植，比方，拇指的静脉和皮肤缺损，能够思虑行使纸鸢皮瓣[Fig.7]。关于食、中、环指，能够行使脂肪筋膜翻转皮瓣[Fig.8]或旗状皮瓣。有意，包罗延续近端静脉的休斯顿皮瓣也是能够的况且在技艺上简洁不少。
ü创面并拢
皮肤缝合普遍在着末筋疲力尽时举行的一项费时又乏味的劳动。时常会犯一些过错，如张力较大时缝合会构成血管受压及皮肤坏死，缝合时缝针伤及动脉及静脉也是罕见的事宜。并拢创面的法子有不少种，如简洁的皮片移植、背侧单或双休斯顿皮瓣、脂肪筋膜瓣的翻转交指皮瓣或旗状皮瓣。
2.非凡的病例
2.1拇指
l拇指离断是再植明白的指证，需尽所有竭力来解救拇指。拇指再植的难题在于掌侧神经学管教的显现，可采纳可拉长的手定位器[Fig.9]来扶助显现上风侧的血管（尺侧）。要是是撕脱伤或许是指动脉缺损过大，能够经过桡动脉来创建旁通路。试验在指动脉上做较短的旁通路职掌上是不通畅的况且也弗成靠，因而，在骨骼稳固以前的离断指体上做上风侧动脉与移植静脉的切合非凡有须要，况且放在桌上切合显得更通顺[Fig.10]。而后在证明无回旋无理的时光稳固骨骼，并创建皮下地道，将移植的静脉与桡动脉举行端侧切合[Fig.11]。关于拇指，指间关节或掌指关节短缩后举行合并对它的功用复原影响不大，况且时常是有利的。短缩的便宜有：有利于皮肤的直接缝合；血管和神经的直接切合；在握拳时不易受伤；
l惟有在指间关节保存的情状下才会缝合指屈肌腱，缝合的法子与其余手指同样。在近端肌腱回缩无奈直接找到时，就须要在腕掌皱褶处切一小口帮忙职掌。
2.2环指
l由戒指致使的环指撕脱伤，其皮肤常为带有骨头脱套样扯破，皮肤软构造撕脱的平面时常比骨折处更低，手术难度大、花的时光长且须要举行血管移植，况且胜利率较低，着末不时须要举行更凑近掌骨的截指。因而，能够依照Merle-Michon分型来评价它的严峻性和预后。[Fig12-13]
2.3远端离断再植
l手术技艺
不同平面的手术技艺不同样，Ishikawa分型将远端指骨离断分为四区[Fig14]。
I区：离断部份不须要再植，以肉芽构造或个别皮瓣修理为主；
II区：切合髓腔宗旨动脉，要是或许的话找到掌侧的静脉切合，若没有静脉的话，或许须要行使放血的法子；
III区：有3中抉择：①要是有一条可用的动脉可将其切合，而后再修理一条静脉或行使放血的法子；②要是有两条可用的动脉，但没有可用的静脉，则能够行使张等[Figs14]人的法子也能够行使动静脉短路的法子。由于指僻静脉网在关节四周对比充分，血液回流起来也对比贯通[Figs15-16]；
IV区：倡导合并远节指间关节，切合一到两根指神经以复原卓越的觉得及小心痛性神经瘤的构成。
l技艺和法门
在骨骼稳固行举行髓腔宗旨动脉缺损的静脉移植，以升高在深度脂肪张力下切合血管的不易；
在一侧动脉缺损的情状下，能够将遐迩端的动脉交错切合以取代血管移植[Fig17]；
关于童子，行使打针针头稳固比行使钻头更轻易，危害也更小；
I区到III区之间的离断不须要缝合神经，由于有邻近和自愿的神经化构成；
在产灵活脉接连痉挛的血管能够打针罂粟碱给以解痉医治。
3.术后医治计划及监测
3.1术后医治
术后卧床以小心血管痉挛和血压的摇动，并给以抗血小板聚积和抗凝医治。倡导详细的医治计划下列。
严峻卧床5-8天；
用烤灯保持再植手指四周暖和；
手术开的后，童子行使Aspegic30-mg/d，成人Kardegicmg/d静脉打针，在血管切合告竣后接连行使1个月；
在卧床期间低分子肝素行使小心剂量，在举行静脉移植的患者则须要行使医治剂量且时光不少于15天；
要是血管涌现接连痉挛，须要接连泵入罂粟碱，药物的互相效用,忌讳症和严峻的治理计划必需用心视察；
绝对禁烟。
3.2术后监测
3.2.1临床监测
临床监测是到当前为止最为牢固的法子。在术后前5天内，每小时举行临床监测并纪录手指的颜色、末端毛细血管再充血情状和温度。只需有疑惑，疾速进手术室探查，惨白色提醒动脉缺血，手指充血，发绀则提醒静脉阻滞。
3.2.2监测钻研的根据
监测放血医治的血红卵白水准，尤为是童子；
脉搏血氧仪在再植患者监测中不是非凡牢固，但对童子来讲或许有效；
用红外设立丈量末端温度；
荧光计在美国行使很遍及，但在法国的运用没那末广。
4.手术指证
l再植的绝对指证
童子：不论甚么平面的离断，由于他们有无穷的进展潜能，经过自己的厘革会非凡的凑近普遍手指；
拇指：拇指的功用占周全手的约40%，因而需尽所有法子再植；
远端平面的离断：会博得较好的一个预后；
残破的手：余动手指都很重大；
非凡的工作：如音乐家。
l再植的忌讳症
有显微外科手术的忌讳症（归并症）；
离断指体前提不好，如冻伤或时光已超出8小时；
离断指体的遍及毁损；
环指离断归并指浅、深屈肌腱的撕脱；
在近节指间关节或凑近此处的离断，再植的功用比不再植更差。
l再植的相对忌讳症
思虑病人对功用的请求，如年数、受伤机制、工作、是不是工伤；在凑近指间关节和屈肌腱止点处的离断是一个相对忌讳症，由于它再植后手指的功用普遍较差还会给病人带来搅扰。
5.论断
即使显微外科出生不到50年，但外科大夫的设想空间以及技艺的改变是非凡大的。当前再植的胜利率大概有85%，跟着转运及保管指体学问的遍及，其胜利率显然会更高。不过，为了防止获得一个欠安的功用，必需严峻的遵照再植的指证。欠安的预后会让患者无奈普遍劳动的时光拉长，况且致使患者截指的时光拉长1到2年。
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