扁平足是一种常见的足部畸形，表现为足弓的塌陷，前足外展，跟骨外翻，不能用脚尖站立，患者行走后易发生足部疲劳和疼痛，严重影响患者的正常生活。扁平足的治疗方式有保守治疗和手术治疗，保守治疗主要包括了肌力训练，矫形鞋和矫形鞋垫，支具，体外冲击波和药物治疗。手术治疗常常分为软组织手术和骨性手术，但常常联合使用。
1成人获得性扁平足的概念
成人获得性平足症AADF（acquireadultflatfootdeformity）是指有症状的成年人继发性扁平足，常常表现为内踝下后方的疼痛，肿胀。许多的研究发现成人获得性平足症与胫后肌腱功能障碍PTTD（posteriortibialtendondysfunction）关系十分密切，近年来的研究显示弹簧韧带在AADF的发病过程中起着重要的作用。李晓东等认为弹簧韧带应力的增加可导致足弓塌陷和前足外展，跟距骨间韧带受累可导致跟骨外翻，三角韧带受累可引起内踝疼痛及足踝关节畸形，腓肠肌或跟腱挛缩可加重跟骨外翻畸形，AADF一共分为四期。I期表现为PTT腱鞘炎，足弓没有塌陷迹象。临床表现为沿PTT的疼痛，患者能够进行单脚提踵。到了第II期，肌腱的功能已经失效，患者发展出柔韧的扁平足畸形，并且无法完成单脚提踵。在III期中患者出现僵硬的后足外翻和前足外展的畸形，伴明显的中足和后足的退行性变，AAFD的IV期包括即距骨在踝穴内外翻倾斜，伴或不伴有三角韧带的失效。
2保守治疗
肌力锻炼：扁平足的肌力训练主要是减轻肌腱、韧带等软组织的损伤，缓解局部的症状，目前没有证据表明肌力训练可以改善平足畸形。
支具治疗：在负重行走期间使用低关节踝足矫形器（LAFO）。支具通常能满意地缓解与PTTD相关的AAFD症状，并且使用LAFO效果更好，因为它将足矫形器与足的承重区结合在一起，而实现完全负重行走。长时间的使用后PTTD的症状可以解决。
矫形鞋或矫形鞋垫：对于前脚掌内侧接触鞋垫（TCIFMP）和运动鞋实施后的脚压变化，与只穿运动鞋的人相比，脚后跟区域的峰值压力降低。与赤脚步行相比，（TCIFMP）和运动鞋在拇指，脚后跟，外侧中足和跖骨内侧区域显著减压。杨宗宇等用3D打印矫形鞋垫治疗30例平足，治疗后X线片测量足弓高度平均增加约3mm，末次随访AOFAS踝与足评分，总优良率为93.3%。
体外冲击波治疗：胡志伟等通过体外冲击波治疗I期PTTD，结果显示：治疗4周后患者局部疼痛明显缓解，足部的功能也有明显的改善，有无创，无副作用等优势。并且认为其机制：冲击波的拉应力可改善微循环，增加局部的氧含量，使机体对炎症的反应减轻，改变痛觉感受器周围化学介质的组成，达到止痛作用。但这一研究样本量较少，冲击波治疗参数的选择还需要进一步的研究。
药物治疗：药理管理也很重要。镇痛药如口服和注射形式的各种NSAID已被用于缓解疼痛。使用皮质类固醇是有争议的，因为虽然理论上它们可以帮助消除炎症，但也有报道称它们会产生微血管减少，进一步危害肌腱循环，其他新型疗法如富含血小板的血浆可能是有益的，其效果需要临床进一步证明。
3手术治疗
如果保守措施在6个月内失败，则可考虑手术方案。手术的目的是缓解疼痛并改善功能。有许多手术选择可供选择，根据畸形程度、足部的活动度、患者的年龄、功能要求、软组织的状况以及关节炎的存在对个体进行治疗。下面介绍几种常用的术式，许多手术方式常常结合使用以解觉复杂的畸形。
3.1软组织手术
软组织重建包括趾长屈肌腱（flexordigitorumlongus-FDL）转移术、踇长屈肌腱(flexorhallucislongusFHL）转移术、胫前肌腱部分转移代PTT的Cobb手术、弹簧韧带重建术等。
对于II期的AADF，胫后肌腱无力或破裂，最常用的方法是将FDL转移到舟状结节，无论是否进行跟骨内移截骨术或弹簧韧带修复术，单用FDL转移术具有良好到优异的中期和长期结果。但是kiaoka等对FDL转位术和三角韧带重建术进行比较，发现转移的趾长屈肌腱对足内侧纵弓的的支撑作用十分有限。这些研究结果表明，动力性软组织重建术需和其他内侧纵弓的静力性软组织建手术或骨性手术联用。
Cobb首次提出，将胫前肌腱纵行劈开，将内侧束转移至足底，与残留的PTT近端缝合。适用于胫后肌功能完好患者，对于因长期牵拉胫后肌发生瘢痕变性失去功能的患者，Cobb手术达不到动力性重建的目的。Parsons对Cobb手术进行了改良，将胫前肌腱内侧束穿行的骨孔由内侧楔骨移至足舟骨，与胫后肌腱的止点更加接近，还可以进一步加强背侧舟楔关节的稳定性，改良Cobb手术具有不破坏FDL的功能，有利于距骨周围畸形包括前足旋后畸形的矫正。
弹簧韧带的修复与重建术。弹簧韧带是内侧纵弓的静力性稳定装置中最容易受累的结构，大体解剖上可将其分为两束，即内上韧带和下韧带。静态支撑尤其是弹簧韧带对内侧柱稳定性有重要作用。弹簧韧带的外科修复已成为治疗胫后肌腱异常的重要辅助手段。对于AADF继发的弹簧断裂，Ezequiel等使用2mm宽的长链聚乙烯进行重建，并将其悬挂在内踝上，重建并稳定了内侧纵弓。
其他：Gianakos等人发表了12例接受PTT肌腱镜检查的患者的功能结果，并将他们的诊断性术中检查结果与MRI检查结果进行了比较。作者得出结论：腱镜术可以在短期内改善功能，并且与MRI相比，可能是更敏感的诊断工具。腓骨长肌腱转移可能会增加内侧柱的稳定性。并纠正前掌旋后。肌肉的旋后拉力也会降低。但这需要进一步的临床研究。拇长屈肌腱因其粗壮有力，对其转位重建可加强胫后肌腱的功能，平衡腓骨短肌的外翻作用。但其术后易导致足趾抓地能力下降，前足旋后畸形，拉紧的肌腱可能会对血管神经产生压迫，临床使用逐渐较少。
3.2骨性手术
跟骨内移截骨术(medialdisplacementcalcanealosteoto-MDCO)：其原理是跟骨内移后可以有效的对抗AADF患者足外翻，减少跟骨外翻角，从而恢复内侧足弓的高度。ChadwickC等对2期胫后肌腱功能障碍的AADF患者行跟骨内移截骨术和趾长屈肌腱转移术，并做15年的长期随访，发现AOFAS和VAS评分显著好转。NathanPatrickMD等通过扁平足尸体模型研究跟骨内移截骨术，发现术后压力分布的前向和内侧变化的趋势，足底接触面积和峰值压力都较术前减少。
外侧柱延长术：（lateralcolumnlengthening-LCL）。跟骨远端截骨延长Evans截骨术和跟骰关节撑开融合术(calcane-ocuboiddistractionarthrodesis-CCDA)：通过外侧柱延长术治疗AADF可以有效的纠正平足畸形，但常常合并一些并发症，如后足活动度减少、外侧柱压力增加等。目前临床上常常使用外侧柱长术结合MDCO或软组织重建手术，效果比单用外侧柱延长术好，且并发症较少，杨宗宇等使用Evans截骨术联合趾长屈肌腱转位术治疗可复性平足，术后足内侧足弓及前足外展、跟骨外翻畸形、行走能力较术前明显改善，足底压力分布测试也显示M1压强峰值较术前显著升高，M2-M5压强峰值较术前显著降低，足底压力中心移动曲线接近正常，Evans截骨术和CCDA两种手术方式的优劣存在争议，Evans手术可能造成跟骰关节退变，对于有跟骰关节退变的患者行CCDA疗效可能优于Evans手术。周若南等对有跟骰关节退变的平足患者行跟骰关节融合术联合跟骨内移截骨术，术后大部分患者跟骰关节处疼痛消失，内侧足弓高度接近正常，该术式能够矫正平足畸形，防止跟骨外翻产生的跟腓撞击征，能够在1个切口内联合完成两种手术，减少了创伤，操作方便可靠。但该术式术中钢板塑形困难，与骨面的贴合欠佳等缺点。
距下关节制动术:其目的是通过将假体插入跗骨窦来改变距下关节的排列方式，稳定距骨，并纠正外翻的跟骨，抬高内侧纵弓。最初应用于儿童和青少年,刁乃成等使用外侧圆锥形与内侧圆柱形的距下关节制动器治疗成人II期平足，结果显示距骨第一跖骨角、距舟覆盖角、AOFAS评分较术前明显改善，患者满意度为72.7%，部分患者因局部疼痛、酸胀不适需取出制动器、且无论距下关节制动器大小、患者年龄、性别、是否同时行腓肠肌松解术均对制动器的取出均没有明确影响。
关节融合术：关节融合术常常用于III期IV期的AAFD，根据关节疼痛部位、严重程度可以行单关节固定包括距下、距舟、跟骰关节融合等，双关节(跟骰+距舟)固定，三关节(距下、距舟、跟骰关节)融合等。严重时需行四关节融合术或人工踝关节置换术加距下关节融合术。关节融合术是固定骨间关节，使得足弓的结构和形状得以稳定，纠正在平足中存在的前足外展、后足外翻、距下关节及距舟关节半脱位畸形。关节融合术会使足部变得僵硬，活动度变小，其他代偿的关节和软组织的局部应力会增加，加速其退变。改良双关节融合术的优点是可以保留跟骰关节，并且可以通过单个切口进行。Brilhault首次发表了关于改良双关节融合术，切口在内踝正下方，平对舟骨位置，长度为6~8cm弧形切口，逐层显露并融合距舟和距下关节。并得出结论认为，在近2年的随访中，所有11例无症状跟骰关节畸形的患者均有明显的改善。辛亮等认为改良型内侧切口双关节融合术在治疗终末期僵硬性平足症近期疗效确切，获得了较好的疗效与主观满意度，其有望部分取代经典的内外侧双切口三关节融合术式。张弛等也得出了同样的结论，通过生物力学的基础实验和临床研究，两者都发现内侧切口双关节融合术可以较好的矫正后足外翻畸形、维持足弓稳定。患者满意度与传统三关节融合术相当。而且可以避免一些神经血管的并发症、避免跟骰关节融合术后骨不愈合、减少手术时间及花费等优势。因此对于存在外侧软组织情况差及严重跟骨外翻患者更倾向于采用单内切口双关节融合术。关节镜辅助性关节融合，在纠正畸形和改善症状的同时，以最大限度地减少软组织剥离。
4总结
成人获得性平足主要是由于胫骨后肌功能障碍，导致内侧足弓的塌陷，前足外展，跟骨外翻。弹簧韧带损伤、退变也是引起成人获得性平足的重要原因。目前我国对成人获得性平足还没有详细的流行病学调查数据。通过病史、体格检查和相关的辅助检查可以明确诊断成人获得性平足，但是许多影像学检查多为自行设计，没有统一的标准和分型方式。保守治疗对改善AAFD的症状有比较明显的作用。佩戴足踝支具，穿矫形鞋或矫形鞋垫，对于柔韧性平足的足弓有一点的抬高作用。手术方式多种多样，临床上常常使用骨性手术和软组织手术联合治疗，其目的纠正平足畸形，缓解疼痛，改善足部功能。成人获得性平足和相关的治疗手段的生物力学机制需要进一步研究。保守和手术治疗的效果还需要临床进一步的验证。
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