髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能及恢复髋关节优良的生物力学的一种修复手术。人工关节置换术是用生物材料或非生物材料制成关节假体，植入人体替代病损的关节结构的一类手术方法，其目的是消除疼痛，矫正畸形，重建一个稳定的关节而恢复和改善关节的运动功能。
现代人工关节置换术是20世纪骨科的一次革命性进展。20世纪80年代,美国约有例患者接受膝关节置换手术,年上升到约例(增长近3倍)。髋关节置换术更增至例。今天,在发达国家,人工关节置换术已经成为对严重的髋、膝关节病变施行外科重建的常规手术方法。
髋关节置换术主要用于老年人。由于人造关节会发生磨损，手术通常不用于青年。
髋关节的解剖与生物力学
生物力学简述
股骨头和股骨颈的两种极端类型：Ⅰ型股骨头大于球形的2/3，股骨颈与干的夹角（I=O）和前倾角（D=25O）均为最大值。股骨干纤细，骨盆较小而高。
此形状有利于髋关节的大范围活动并适应快速的活动。
股骨头和股骨颈的两种极端类型：Ⅱ型股骨头大于半球1/2，其角度I=O，D=10O，均为最小值。股骨干粗厚，骨盆大而宽，关节活动范围较小，所丧失的速度由关节获得更大的力量来补偿。
此形状更有利于力量型的表现。
髋关节常见骨折:
Tile年提出造成髋关节骨折-脱位的高、低两种能量，高能量损伤往往造成不稳定髋关节骨折-脱位，特别是髋臼负重区的骨折。髋关节脱位多是由于暴力所致。沿股骨干轴心方向受到较大外力时,可能同时引起股骨和髋关节损伤。髋关节损伤的类型取决于股骨相对于骨盆的位置。
受伤时，病人髋、膝关节屈曲90°，暴力经膝部、股骨干传导至股骨头、臼部，致股骨头碾压髋臼后柱，甚至在髋内收切线位击碎整个后壁向后脱出，造成髋关节骨折-后脱位；髋臼骨折碎片及脱出的股骨头可造成坐骨神经不同程度的损伤。
常见的髋关节骨折有股骨干骨折，股骨颈骨折和股骨转子间骨折。
髋关节脱位:
根据受伤时髋关节所处的位置和外力方向按股骨头脱位后的方向可分为前、中、后脱位。其中后脱位最多见，约占全部髋关节脱位的85%~90%。
根据受伤时髋关节所处的位置和外力方向:
髋关节后脱位当大腿处于屈曲、内收位时，股骨头可穿破关节囊引起髋关节后脱位。髋关节前脱位若受伤时大腿呈屈曲外展状态，可引起髋关节前脱位。
髋关节中心性脱位如大腿屈曲保持中立位或轻度外展时，使股骨头猛烈撞击髋臼底部，造成髋臼底骨折，股骨头部分或全部突入盆腔，发生髋关节中心性脱位。
各种髋关节脱位的临床表现:
髋关节后脱位患髋呈屈曲、内收内旋状，患肢有缩短，臀部可触到异常隆起的股骨头。
髋关节前脱位患髋屈曲、外展外旋，患肢有增长，腹股沟三角区肿胀，或可触到股骨头。
髋关节中心性脱位者患髋畸形多不明显，但局部疼痛、肿胀，活动髋部或叩击足跟时疼痛加剧。脱位明显者有患肢缩短。
特殊情况儿童发育性髋关节脱位:
过去也称作先天性髋关节脱位，主要是髋臼、股骨近端和关节囊等均存在发育缺陷而致关节的不稳定，甚至发展为髋关节的脱位。若矫正和恢复关节组成的正常关系，关节会随着生长而正常发育。受多因素的影响而发病，约20%有遗传。
同一肢体股骨骨折和髋关节中心性脱位:
髋臼骨折常与髋关节脱位并存，髋臼骨折并髋关节脱位是强大暴力产生于股骨头和髋臼之间相互作用的结果。
当膝部、大腿部或股骨粗隆部受到前方或侧前方暴力时，暴力经股骨上端的应力遮挡，应力集中在头臼部，股骨头颈碾压髋臼后柱，引起髋臼骨折及髋关节后脱位。
当受到后方或侧后方暴力时，股骨颈与头部也同样必须克服髋臼前柱、前壁的阻挡，引起髋臼骨折及髋关节前脱位。
当暴力恰施于大粗隆部，大腿上段或外展位的膝部时，引起髋臼骨折及髋关节中心性脱位。所以髋臼骨折常与髋关节脱位相并存
做髋关节置换术的患者的术前准备：
心理准备：
人工髋关节置换是一项成熟的现代外科技术。最新权威机构的统计资料表明：人工关节正常使用超过十年以上者占95%，20年以上者占90%。因此，作为病员首先应消除恐惧和焦虑的心理。可通过阅读科普资料，参加病友联谊会，了解手术的过程和效果，树立战胜病痛的信心。
生理准备
1、注意休息，不要随便离院外出活动，避免交叉感染，以免延误手术期限。
2、加强营养，注意保暖，避免受凉，戒烟酒。吸烟的刺激会导致器官分泌物的增加，痰液增多，使术中术后易出现痰液阻塞气管，而发生致命的危险—窒息。
3、训练有效咳嗽:术后会因麻醉刺激等因素，使呼吸道分泌物增加，导致咳嗽，而患者由于术后都有手术切口，剧烈的咳嗽会导致切口疼痛。您会出现有痰而不敢咳的现象。如果痰液不能及时排出，又会导致肺部并发症的发生。所以您在手术前两天一定要训练有效咳嗽。
4、治好体内其他感染病灶：如鼻窦炎，牙龈炎，手癣和脚癣等。
5、停服阿司匹林等消炎镇痛药。
6、训练平躺在床上大小便，以适应术后情况;术前训练自行排尿：术前两天，自行训练在床上自行解尿以适应特殊的体位需要，减少术后发生尿潴留的可能，避免留置导尿管的痛苦。
7、学会使用助行器及拐杖。
8、进行屈髋，伸膝及外展等关节功能锻炼。
髋关节置换术后的家庭护理有哪些？
(1)尽量少爬楼梯。对每天的生活做好计划，这样每天只爬1-2次楼梯就能把该办的事情办好。
(2)避免摔倒。将房子铺上防滑地毯，不要乱扔东西以防絆倒。
(3)使用能升降的马桶，这样能减少髋关节弯曲的程度。
(4)在关节完全恢复之前不要养那些很好动的宠物
在计划重新开车，性生活和运动之前请咨询医生。
髋关节置换术的不良反应
1）长短腿
2)关节脱位，尤其是坐得太低或者翘二郎腿的时候。
(3)手术过程中，骨头的脂肪进入血液，随血流运行到肺部，引起肺栓塞而出现严重的呼吸困难。
4)手术部位水肿挤压，导致该部位的神经损伤，出现麻木。
5)术中可能损伤其他部位的骨质，导致术后住院时间延长。
6)置换的人工关节松动或损坏(很少发生，且需要多年后才出现症状)。
7)脊髓麻醉后会感觉到不适。
康复评定：
Harris评价标准：
本世纪60年代，Larson和Harris分别提出，强调“疼痛”和“功能”的重要性，考评的内容和范围日趋全面，分配逐渐合理。
评定项目：疼痛程度、功能（步态、功能性活动）、畸形、关节活动度。
Harris评分中日常活动能力和步态占47分，疼痛占44分，关节活动占5分，关节无畸形占4分，共分。90-分为优，80-90为良，70-80为中，低于70分为差。
Harris评价标准：
术后：分别在术后1～2天、1周、2周及术后1月、3月和半年进行评测；
住院病人：生命体征、心肺功能；
伤口情况：感染、愈合、渗出等；
关节水肿：区分水肿原因（浮髌征、关节周围组织的周径）；
关节疼痛：术后早期—伤口疼痛；功能性活动后—活动后疼痛；如疼痛减轻后突然加重，或特殊部位疼痛时，结合X片加以分析和判断；
Harris评价标准：
关节活动状况：被动/主动ROM；正常ROM：髋关节屈°、外展0°、内收5°、外旋30°，膝关节屈90°以上、伸展中立位。
X线：采用美国膝关节协会全膝关节置换术后X线评分标准，观察假体的位置、关节对线、骨等；
上、下肢肌力
活动及转移能力：床上活动及转移能力，坐位、站立、行走、上下楼、走斜坡能力；
门诊：了解膝关节的稳定性和膝关节的活动度；
步态分析
功能性活动能力
髋关节手术的康复训练：
术后早期平卧锻炼:
早期锻炼对促进患肢血运，防止下肢静脉栓塞形成起着十分重要的作用。同时对下肢关节功能恢复，也非常关键。当手术结束，病人清醒后，就可以进行如下锻炼：
做锻炼时，患者应仰卧，下肢分开
足部动作：逐步屈伸足踝部，可每5分钟或10分钟做一个疗程，可术后马上做。
踝旋转动作：活动踝部先向另一足转，再相反外转，每日数次，每次5下。
动作每天3-4次，每次10下，图示：贴床屈膝：把足贴在床面上，滑动屈膝，把后跟向臀部靠，可反复做，但下肢不可内旋
收缩臀力：收紧臀部肌肉，维持从1数到5，再放松。
外展动作：把下肢滑向外侧，越远越好，再收回。
收缩大腿前方肌肉：用伸直下肢的方法，收缩大腿肌肉，每次维持5到10秒钟，在10分钟内做10次，一直做到略感觉到疲劳为止。
直腿高举动作：收缩大腿肌肉，知道您的下肢在床上完全伸直在收缩肌肉的情况下，从床下把下肢抬高几厘米，维持到5-10秒钟，重复做，直到略感到疲劳为止
髋关节置换术后康复
一、康复前要注意的问题：
手术医师如果发现假体位置不够满意，某一方向存在脱位倾向，要通知康复师，并且要向患者讲明。
二、住院期间康复
(一)术后早期康复程序：
1.术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10~20度，防止搬运时脱位。
2.术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展;患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。
3.术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。
4.术后48小时拔引流管。
5.防止深静脉血栓：术后使用弹力绷带3天或足底静脉泵。一般术后应用低分子肝素钠。如果患者以往有深静脉血栓史，要适当延长应用时间。注意检测凝血酶原时间。
6.术后头三天的体疗方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动曲伸，促进血液回流;股四头肌、臀肌等长收缩练习;深呼吸练习。
术后踝关节主动曲伸，促进血液回流;股四头肌、臀肌等长收缩练习
术后第1～2天：
1．卧床：注意体位摆放：髋关节置换术后，有四种危险而应避免的体位：（1）髋屈曲超过90°；（2）下肢内收超过身体中线；（3）伸髋外旋；（4）屈髋内旋。
2．理疗：起消肿、止痛作用。可采用冰疗、电脑中频电治疗，每日1～2次，每次20分钟。
3．肢体气压治疗：以促进手术侧下肢血液回流，起到消肿作用。每日1～2次，每次15分钟。4．运动疗法：每日1～2次，每次30～60分钟。（1）通过主动或被动的呼吸训练来预防心肺系统的并发症；（2）辅助外展位；（3）辅助髋、膝关节屈曲、伸展训练；（4）患肢肌肉等长收缩练习，包括：臀大肌、臀中肌、股四头肌、股二头肌、腓肠肌的等长收缩训练；（5）术后第2天：拔除负压引流管后进行患肢CPM训练，髋关节被动活动范围不超过85°；（6）踝、足和趾的主动活动。
术后第3～6天：
4．1．理疗：冰疗、电脑中频电治疗。
5．2．肢体气压治疗。
6．3．运动疗法1）继续第1～2天的运动训练；
7．2）床上活动练习：翻身、起坐、移动、坐到床边等；3）尝试从坐到站；4）从高椅或高床由坐位站立训练。
第四天-第七天体疗方案
1.髋关节伸直练习，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部
2.股四头肌的等张练习。
3.上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。
注意点：避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位
2.坐位练习
坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。
坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。
屈髋不能超过90度，要坐较高的椅子
3.如何下地
术后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。
多孔表面骨长入型假体，则至少在术后6周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况，推迟到术后至少2月。
将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体
将手术腿移到床下，防止手术髋外旋
健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立
4、如何站立练习：
后伸术侧下肢，抬头挺胸，作拉伸髋关节囊和屈髋肌群
外展术侧下肢，拉伸髋关节内收外展肌
屈髋练习，抬高患肢，放在凳子上，上身用力前倾
5、如何用步行器迈步行走：
先用习步架辅助行走，待重心稳定，改用双侧腋杖。先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。
6、如何上下楼梯：
上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶
下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶
7、如何用双拐迈步行走：
三、出院计划
对初次人工髋关节置换术病人，要求出院时达到:
1、病人出院后有生活自理能力,扶拐能自己行走，无需他人帮助，能独立坐起。
2、没有任何术后早期并发症迹象。
3、病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划，并能较好地实行。
出院后注意事项：
1、必须使用拐杖至无疼痛及跛行时，方可弃拐。
2、术后6～8周内避免性生活。
3、避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。
4、避免将髋关节放置在易脱位的体位。
5、避免在不平滑不平整路面行走。
6、保持下肢经常中立位外展位，
6-8周内屈髋不要超过90o。
髋关节手术的并发症：
神经损伤，血肿，出血，疼痛，脱位，下肢静脉血栓形成，术后感染其他
1、神经损伤：
坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，报道的损伤率在0.5％-2.0％。
腓总神经损伤主要是引起运动障碍，表现为踝关节不能背伸、足下垂。
坐骨神经损伤其主要症状在于皮肤感觉营养性变化。
术后患者出现神经损伤的常见原因：
术中拉钩对神经的直接牵拉挤压；过度的下肢牵拉或延长；术后局部敷料、石膏、血肿的压迫；术后下肢放置不当或牵引过紧造成腓骨小头受压
如何预防患者发生腓总神经损伤？
密切观察患肢感觉、运动、皮温、血运情况，做好交接班。
避免牵引过紧，以免腓骨小头受压造成腓总神经损伤。
患肢下方置入软垫，抬高，可防止下肢外旋，腓骨头受压。
进行持续被动关节活动器锻炼时，肢体放于机器上应注意不可外旋。
对于持续硬膜外镇痛的患者应注意观察，以免延误诊断。
下肢静脉血栓形成：
1下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。美国每年约有50万人患本病，我国尚无统计数字，但并不少见。医院自～年期间
共收治深静脉血栓病人49例，其中下肢深静脉30例，上腔静脉10例，下腔静脉7例，上肢静脉仅2例。该院血管外科自～年收治深静脉血栓病人例，其中下肢深静脉例，上腔静脉1例，下腔静脉7例，上肢静脉10例，故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。
2血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。
下肢静脉血栓形成：
症状
最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
体征
体检有以下几个特征：
①患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；
②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；
③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；
④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。
3临床上脱位也较为常见，患者应该注意体位的正确摆放以及医务人员的正确的术前术后康复教育。
来源：重医康复治疗中心
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