《儿童呼吸在线》主编申昆玲教授
中华实用儿科临床杂志２０１８年２月第３３卷第４期
通信作者：许志飞
国家儿童医学中心，首都医科医院呼吸科，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心
３ 诊断
美国胸科学会在２０１０年就ＣＣＨＳ的基因学、诊断和管理发表了共识。其中ＣＣＨＳ的临床诊断标准包括如下４条：（１）持续存在的睡眠状态通气不足及高碳酸血症［ｐａ（ＣＯ２）＞７．９８ｋＰａ］；（２）症状常在１年内出现；（３）除外可解释通气不足的肺部原发病或神经肌肉功能障碍；（４）无心脏原发病的表现。共识也提出了基因检测在ＣＣＨＳ的诊断和治疗中起重要作用，可预测疾病临床严重程度分型及预测可能存在的并发症。ＣＣＨＳ属于低通气疾病，不同于其他疾病的特点是症状首先出现在夜间睡眠中，其病理生理改变也是在夜间最为严重。而这种夜间的呼吸异常，往往被患者和医师所忽视。因此，整夜的多道睡眠监测（ＰＳＧ）有助于低通气疾病的诊断。在睡眠监测中，需观察清醒和睡眠时胸腹运动、呼吸气流、血气变化。在ＣＣＨＳ患儿，清醒时其呼吸运动、气流、血氧饱和度和ＣＯ２是正常的，而进入睡眠期后，特别是深睡眠期（Ｎ３期），睡眠监测下可见患儿呼吸运动变浅、呼吸气流低平，血氧饱和度逐步减低而ＣＯ２呈逐步升高的趋势，一旦清醒，其呼吸和血气可恢复正常，此为ＣＣＨＳ患者的典型表现。由于一般情况下不能实时进行动脉血气监测，可进行呼气末或经皮ＣＯ２的监测，以观察ＣＯ２的动态变化，协助低通气的诊断。
ＣＣＨＳ需与其他低通气疾病鉴别。中枢神经系统损害，如创伤、肿瘤、先天中枢神经系统畸形（如Ｃｈｉａｒｉ畸形等），均可由于呼吸中枢异常而导致继发性中枢性低通气。肌营养不良、膈肌麻痹等神经肌肉病则可由于呼吸肌力量不足而导致继发性肺泡低通气。下列检查有助于排除常见的需要鉴别的疾病：脑和脑干磁共振成像（ＭＲＩ）和ＣＴ检查排除脑或脑干的解剖学病变，以除外中枢神经系统异常导致的低通气；全面神经系统检查，必要时行肌肉活检，以排除呼吸肌肉无力所致的继发性低通气；胸片（必要时胸部ＣＴ）及超声心动图排除心肺疾病导致的相应表现；还要考虑先天性代谢缺陷性疾病，可行相关的代谢性检查排除。
４ 治疗
ＣＣＨＳ是一种终生罹患的疾病，伴夜间低氧血症和高碳酸血症的ＣＣＨＳ患儿需长期夜间机械通气支持，有些严重患儿甚至在白天也需要呼吸支持。呼吸支持治疗包括有创通气和无创通气２种形式。有创通气即患者通过永久的气管切开接受正压通气治疗，已被证实是一种成功的治疗方法。但是，这种通气方式的不足之处在于，由于患儿做了气管切开，其发声及语言交流受到影响，此外，气管切开还增加了感染的机会。过去绝大多数患者使用经气管切开的有创通气治疗。近年来，小年龄或重症患者可能仍需气管切开通气支持，而年龄较大或轻度患儿已转向无创通气治疗。这种通气方式避免了上呼吸道梗阻的发生，装置简单，患者易于耐受，已逐渐被更多的临床医师应用。
目前，许多患者已无需住院行经气管切开的机械通气支持，而可回到家中接受无创通气治疗。Ｆａｕｒｏｕｘ等所做的法国家庭无创通气应用的调查显示，双水平正压通气（ＢＰＡＰ）已成功地应用于ＣＣＨＳ、神经肌肉病、脊柱侧凸等有低通气表现患儿，在这１０２例患儿中，ＢＰＡＰ都至少使用了０．５年以上。而国内外均有报道在年龄更小甚至出生１个多月的ＣＣＨＳ婴儿中成功地使用了鼻面罩正压通气治疗。需要指出的是，ＣＣＨＳ患儿呼吸中枢缺乏对低氧和高ＣＯ２的正常反应，不能采用持续正压通气治疗（ＣＰＡＰ），而必须使用ＢＰＡＰ治疗。因为ＣＰＡＰ只能应用于阻塞性睡眠呼吸障碍患者，只有ＢＰＡＰ方能解决患者呼吸驱动的异常。膈肌起搏器可治疗ＣＣＨＳ患者。膈肌起搏器是通过手术在患者膈肌上放置电极和接收器，然后将信号自体外传送到置于膈肌的电极上，刺激膈肌运动，可使患者在很长一段时间内避免机械通气，并可自由讲话。但膈肌起搏器不足之处在于，费用昂贵，需要手术，起搏器本身有可能突然出现设备故障，膈肌运动产生的胸腔负压可导致上呼吸道梗阻，还可能导致膈肌疲劳。因此，目前膈肌起搏器治疗ＣＣＨＳ的适应证还在探索中。
可根据基因突变的类型判断ＣＣＨＳ预后。大多数ＮＰＡＲＭ突变型的ＣＣＨＳ患儿表现为更为严重的表型，并与先天性巨结肠和广泛的肠道受累相关，需要连续无创通气支持，且增加１岁以上患儿发生肿瘤的风险。因此，ＰＨＯＸ２Ｂ基因ＰＡＲＭ与ＮＰＡＲＭ突变方式的不同或可用于预测ＣＣＨＳ的预后，在表现为ＮＰＡＲＭ突变方式的患儿，可能更易伴先天性巨结肠、神经嵴肿瘤和需要长期无创通气支持。随着疾病的早期诊断和有效通气支持，一些ＣＣＨＳ患儿已随访１０年以上，并存活至成人期。ＣＣＨＳ是一种终生罹患的疾病，如果不予治疗，患者可因长期肺动脉高压、右心功能不全而死于右心衰竭，也可死于红细胞增多症引起的相关并发症，部分患者可因高碳酸血症、呼吸抑制而夜间猝死。在国内报道的２０例患儿中，其中５例患儿使用无创呼吸支持，患儿病情得到良好控制，而其余１５例患儿均放弃治疗或死亡，可见无创通气治疗可在ＣＣＨＳ患儿中成功实施，避免了严重并发症和猝死的发生，同时也提示国内儿科医师和家长对ＣＣＨＳ的呼吸支持的重要性和必要性认识不足。
总之，ＣＣＨＳ表现为睡眠中呼吸表浅、发绀、ＣＯ２升高，而清醒时呼吸及血气正常，是一种少见但如果漏诊可能导致患者出现严重并发症和猝死的单基因遗传病，临床医师对此认识不足。对于不明原因睡眠中出现发绀、低氧血症、ＣＯ２潴留的小婴幼儿，应该注意本病，ＰＨＯＸ２Ｂ基因检测有助于协助诊断、判断预后，无创通气呼吸支持是有效的治疗方法。
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