背景：关节镜手术已广泛应用于膝关节骨关节炎的治疗，然而，AAOS在其最新发布的膝关节骨关节炎临床指南中强烈不推荐对首诊为单纯症状性骨关节炎的病例行关节镜冲洗和（或）清理。目的：探讨关节镜下治疗不同症状的膝关节骨关节炎的临床疗效。
方法：选择年1月至年12月首诊为膝关节骨关节炎的病例。回顾手术录像，记录半月板成形、髁间窝成形、滑膜部分切除、游离体摘除、钻孔减压、软骨成形、外侧支持带松解等手术操作。按照症状改善情况进行分类随访，对患者的主观满意度及HSS评分进行术前与术后比较，对主要症状（疼痛、交锁、屈伸受限、肿胀）的改善情况进行统计。
结果：共例患者获得完整随访信息，术后随访时间7~44个月，平均随访24个月，Kellgren-LawrenceX线分级：0级6例、Ⅰ级68例、Ⅱ级45例、Ⅲ级2例。例（84.0%）患者得到了满意的治疗效果。平均膝关节HHS评分由术前的（45.5±4.9）分提高到术后（75.6±15.1）分（P＜0.05），因半月板撕裂、游离体出现引起的交锁及屈伸受限等症状在术后有较高的改善率（分别为95.2%和81.1%）。
结论：对于伴有由半月板撕裂、游离体导致的交锁及屈伸活动受限的骨关节炎病例，关节镜手术治疗效果明确；对于无其他合并病变的单纯骨关节炎，关节镜疗效不确切。
膝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）是最常见的关节退行性病变，是导致老年人群疼痛与残疾的主要原因之一。该病的特征性病理变化是软骨的退化、缺失,关节间隙变窄,骨赘形成以及软骨下骨重塑，最终会导致关节功能的丧失。60岁以上的人群中OA患病率超过50%，75岁以上人群则高达80%，并且其发病正趋于年轻化。作为一种飞速发展的微创技术，关节镜在膝关节骨关节炎的治疗中得到了越来越广泛的应用。然而，AAOS在其最新发布的膝关节OA临床指南中强烈不推荐对首诊为单纯症状性骨关节炎的病例行关节镜冲洗和（或）清理。尽管如此，临床实际治疗过程会遇到不少保守治疗无效的病例，关节镜治疗由于创伤小、并发症少，选择性治疗仍然有一定的价值。此外对于骨关节炎合并其他损伤，如半月板损伤的治疗等目前争议很大，指南尚未提出明确的建议。而患者的症状往往是选择手术的重要参考，有必要按照不同的临床症状分类进行疗效随访，而不是仅仅根据诊断而判断是否手术。
本研究对接受关节镜治疗的膝关节OA患者资料进行分析，并按照不同症状分类进行随访研究，对关节镜手术操作过程及其临床治疗效果进行观察与评估。
1资料与方法
1.1临床资料
本研究纳入年1月至年12医院接受关节镜治疗并获得最终随访的膝关节OA患者例。男43例，女78例；年龄50~77岁，平均57岁。术后随访时间7~44个月，平均24个月，，病程1~个月，平均22个月。患者表现为膝关节反复疼痛、肿胀、功能受限、交锁、弹响等症状，应用物理疗法、药物疗法等治疗效果不显著，无近期膝关节外伤、手术及感染病史。术前常规摄患膝负重正、侧位X线片（未行膝关节轴位检查），根据KellgrenLawrence（K-L）X线的分级标准分级：0级6例，Ⅰ级68例，Ⅱ级45例，Ⅲ级2例。0级为正常膝关节表现；Ⅰ级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级关节间隙可疑变窄，有明显的骨赘；Ⅲ级关节间隙变窄较明确，软骨下骨出现硬化，中等量骨赘；Ⅳ级关节间隙严重变窄，软骨下骨硬化及畸形明显，出现大量骨赘。
1.2手术方法
采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，气囊止血带止血，术区常规碘伏消毒，铺巾；采用内外侧膝眼入路。先行膝关节探查，再根据镜下所见具体病变进行半月板成形、髁间窝成形、滑膜部分切除、游离体摘除、钻孔减压、软骨成形、外侧支持带松解等治疗措施。
1.3术后处理
术后即刻膝关节腔内注入玻璃酸钠2ml，以预防关节粘连，术后不追加注射。切口缝合，棉垫普通绷带适当加压包扎。术后6h开始行患肢足踝部锻炼；术后当天开始进行直腿抬高、膝关节屈伸训练及股四头肌功能练习，术后第2天可自行下地活动。
1.4治疗效果评价
根据患者主观满意度和膝关节HSS评分评估治疗结果。患者主观满意度按照“满意”、“一般”和“不满意”统计。“满意”指患者认为术后症状明显改善；“一般”指患者认为术后症状改善不明显，或者早期虽有改善，但在术后最终随访时与术前相比好转不明显；“不满意”指患者认为术后症状较术前有所加重。并对疼痛、交锁、活动受限等不同症状进行主观满意度分类统计。对合并半月板损伤及游离体病例与其他原因所致的骨关节炎病例疗效进行比较。膝关节HSS评分标准：满分为分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，以及拄杖、伸直滞缺、内外翻不稳等减分项目。评分合计85分以上为优，70~84分为良，60~69分为尚可，60分以下为差。
1.5统计学分析
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示。组间计量资料比较采用t检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
例患者中行半月板成形术68例，游离体取出20例，钻孔减压11例，软骨成形术22例，髁间窝成形术4例，外侧支持带松解5例，滑膜切除22例，单纯关节腔灌洗13例。
2.1主观满意度
例患者总体满意度：满意例（84.0%），一般15例（11.6%），不满意4例（3.3%）。K-L评分0级的6例患者均满意（%）；68例K-L评分Ⅰ级患者中，满意56例（82.4%），一般12例（17.6%）；45例K-L评分Ⅱ级患者中，满意40例（88.9%），一般2例（4.4%），不满意3例（6.7%）；2例K-L评分Ⅲ级患者，一般和不满意各1例（50.0%）。K-L分级不超过Ⅱ级2.2膝关节HSS评分K-LX线分级为0级、Ⅰ级以及Ⅱ级的患者术后HSS评分较术前显著升高（P＜0.05），Ⅲ级患者术前与术后6个月HSS评分无统计学差异（P＞0.05）。见表1。总体优良率81%（98/），其中K-L0级优良率%（6/6），Ⅰ级优良率82.4%（56/68），Ⅱ级优良率80%（36/45），Ⅲ级优良率为0。
2.3主要症状改善情况
例患者术前均有不同程度膝关节疼痛，术后症状好转者99例（81.8%），手术前后疼痛程度无明显改变19例（15.7%），加重3例（2.5%）。上下楼梯疼痛改善率82.1%（96/），行走平路疼痛改善率81.4%（92/）。交锁改善率92.9%（26/28）。见表2。屈曲受限改善率73.9%（51/69），其中因半月板撕裂、游离体出现导致屈曲受限时手术效果明确，分别为78%（32/41），87.5%（7/8），优于不明原因所致屈曲受限的治疗效果（好转率60%，12/20）。见表3。伸直受限改善率76.9%（40/52），其中因半月板撕裂、游离体出现导致伸直受限时手术效果明确，分别为80%（28/35），%（6/6），较不明原因所致伸直受限的效果佳（55.6%，5/9）。见表4。半月板撕裂、游离体出现引起的交锁与屈伸受限总体改善率为分别为95.2%（20/21）和81.1%（73/90）。
2.4并发症发生情况
无一例发生切口感染、化脓性关节炎等严重并发症。
3讨论
本组患者的主观满意率和以HSS评分为标准判断治疗效果的优良率均超过80%，证实了关节镜手术在治疗合并有半月板撕裂、游离体的膝关节OA的有效性[3]。本组大部分病例为K-LⅡ级以下，仅2例为Ⅲ级。对于晚期重度膝关节OA，关节镜手术并不能从根本上阻止病变发展过程，特别是高龄、关节软骨磨损严重、下肢力线明显改变者，预后欠佳，仍应以全膝关节置换术为首选。
广泛的关节镜清理术由于需广泛去除增生肥厚的滑膜、骨赘、剥脱的软骨，手术创伤相对较大、手术时间更长，术后早期部分患者疼痛加重甚至出现关节肿胀、积液等不良后果[4]，且研究证实有限清理术与广泛清理术疗效无明显差异[5]，因此本组资料中采用关节镜有限清理术，根据患者术前症状、体征进行重点部位的针对性清理，其他没有症状体征的部位尽量不予干预，从而减少创伤与并发症，以利于术后康复。尽管采用有限的处理，本组仍有4例出现症状加重的情况：3例患者术前症状仅为单纯疼痛，无明显活动受限，无交锁，肿胀不明显，回顾手术录像，术中仅见半月板退行性变，并无大的撕裂，无游离体；1例57岁女性患者，K-L分级Ⅲ级，术前膝关节伸直受限，回顾手术录像，术中未见半月板撕裂，无游离体，因髁间窝骨赘增生明显，伸直时有明显撞击表现，行骨赘清除及髁间窝成形。这几例结果提示对于骨关节炎合并半月板退变的病例，如K-L分级Ⅲ级以上或者无明显半月板撕裂、游离体表现，且没有明确的活动受限或交锁症状的患者，选择关节镜手术治疗需谨慎。
膝关节骨关节炎是导致膝关节疼痛和功能障碍最常见的病因，主要病理改变是由各种原因引起的膝关节软骨退变、破坏、剥脱，关节间隙变窄，骨赘形成以及软骨下骨硬化、囊性变，继而引起膝关节滑膜增厚嵌顿，关节疼痛、交锁、功能受限。通过关节镜手术可在直视下进行多种操作达到减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能的目的，如：修整关节内剥脱软骨；清理骨赘；取出导致交锁的游离体；修整导致疼痛及活动受限的半月板；刨除增生滑膜；对于髌骨外移及外侧支持带张力异常的患者行外侧支持带松解，从而降低髌股关节高接触应力。本组的研究结果显示，采用针对性的关节镜下操作治疗OA可以获得相对有效的治疗结果，尤其对于合并半月板损伤及游离体病例。但反言之，关节镜手术对于单纯的OA则可能治疗效果有限。
尽管X线检查对OA的诊断有重要意义，但X线表现与临床表现之间不尽一致。单以影像学征象诊断和评估OA有一定的片面性，影像学上病理变化非常严重的OA患者临床上可以无明显表现；而影像学征象阴性者临床上可以存在典型的OA症状。有研究表明：关于OA的多种X线分级方法与软骨退变程度的相关性十分有限[6]。对于Ⅰ、Ⅱ级的病例仍然要进行磁共振检查并结合患者症状及体征选择是否手术，明确有半月板撕裂且有交锁、活动受限的可考虑手术，而单纯疼痛肿胀病例且无明确半月板撕裂的病例手术效果不明确。
对于OA行关节镜手术疗效的观点有较大的差异性。许多临床回顾性研究显示关节镜清理术对膝关节OA有确切的疗效[7-9]，也有一些随机对照试验报道称，关节镜手术治疗膝关节OA在疼痛缓解以及功能改善上效果与非手术组无显著差异[10-12]。AAOS最新发布的膝关节OA临床指南中强烈不推荐对首诊为症状性骨关节炎的病例行关节镜冲洗和（或）清理，其原因为缺乏治疗有效性的证据和增加的相关手术风险（感染、麻醉、静脉血栓栓塞）。然而对于首诊为半月板撕裂、游离体或其他的关节畸形而出现的伴随OA症状，并不包含在内，不确定对半月板撕裂合并骨关节炎行半月板部分切除是否有效，本研究对这一点有验证价值，我们的研究结果表明对于半月板或游离体所致的疼痛、交锁、屈伸活动受限，经保守治疗无效的OA患者应早期选择性行关节镜手术治疗，该手术能够改善关节稳定性，促进关节内环境平衡，从而有效缓解疼痛。
本文仅为单纯的回顾性研究，无法对骨关节炎合并半月板损伤及单纯骨关节炎的病例进行对比研究，另外由于病例数有限，无法对所有症状的改善情况进行统计学分析。
综上所述，OA患者可选择性行关节镜手术，对于明确合并半月板损伤、游离体的病例且存在相应的关节肿胀、屈曲畸形、伸直畸形、疼痛等症状的OA患者，关节镜手术治疗预计可取得良好的手术效果。内容来自中华骨与关节外科杂志年4月作者鲁经纬等
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