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终止妊娠的时机史上最全秘籍

本文由赖毓冕、郑勤田审校

近足月及足月引产率约为20%,鉴于国内引产时机及指征不统一,本文参考国内外文献和指南[3-12],总结了临床最常用的终止妊娠的指征和具体分娩孕周。

正常妊娠待足月自然临产最佳。无医学指征的孕妇不能在39周前引产或剖宫产,因为妊娠38周+4-38周+6天的新生儿并发症依然较高,这些并发症包括呼吸窘迫综合征(RDS)、一过性呼吸急促、机械通气、肺炎、呼吸衰竭、入住新生儿ICU、低血糖及5分钟Apgar评分低于7,甚者出现新生儿死亡。近足月新生儿肺部并发症最为常见,美国妇产科学会(ACOG)指出,如果无其他指征,胎儿肺成熟度阳性并不是进行早期引产和剖宫产的依据[1]。

如果出现妊娠合并症或并发症,提前终止妊娠可能不可避免,例如子痫前期、子痫、妊娠期高血压或有并发症的慢性高血压、羊水过少、既往古典式剖宫产或肌瘤剔除、前置胎盘或胎盘植入、多胎妊娠、胎儿生长受限、有血管病变的妊娠前糖尿病、血糖控制不良的妊娠前和妊娠期糖尿病、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、妊娠期肝内胆汁淤积症、影响胎儿的同种免疫性疾病及胎儿畸形[2]。毫无疑问,晚期早产(latepreterm)和早期足月(earlyterm)分娩对新生儿有影响,但继续妊娠对胎儿和孕妇也有风险。何时终止妊娠应综合考虑多方面因素,需要产科医生认真权衡孕妇和胎儿面临的风险。

对孕周明确的孕妇,不能应用羊水穿刺检测胎肺成熟度来决定分娩时机。原因如下:

1

如果提前终止妊娠的指征真正存在,无论肺成熟度试验结果如何都应分娩;

2

如果可以继续妊娠,那么提前分娩的指征可能不明确;

3

羊水检查提示肺成熟并不意味着所有器官系统的成熟。

胎儿畸形的分娩时机和分娩方式需个体化处理。多数胎儿畸形不需要早期分娩,胎儿最好在宫内继续发育成熟。有些情况下,无论孕周大小都需要立即分娩胎儿,例如胎儿干预预计有益、胎儿出现并发症(胎儿监测异常、新发的胎儿水肿、进行性或新发的器官损害)以及母体严重并发症(mirror综合征)。有些情况下可考虑在34-39周分娩[3]:

怀疑胎儿器官损伤加重

可能发生胎儿颅内出血,例如Galen静脉瘤或胎儿同种免疫性血小板减少

计划在自然临产前分娩,例如实施EXIT手术

既往有胎儿干预史

合并母体疾病,例如子痫前期或慢性高血压胎儿畸形引起母体并发症

近足月及足月引产率各国统计数据差异较大,美国近年统计的近足月及足月引产率超过22%,有逐年增加趋势[4]。广州市妇女儿童医疗中心最近的近足月及足月引产率(计划性)为20%。鉴于我院产房容量小,各病区引产指征不一致,故参考国内外文献和指南[3-12],并结合我院实际情况,对终止妊娠的指征和具体分娩孕周进行统一管理(表1和表2)。表2主要参考Spong等发表的Timingofindicatedlate-pretermandearly-termbirth(ObstetGynecol;:),表中引用的其他文献做了标注。需要注意,推荐的妊娠终止孕周多是基于专家共识,这方面循证医学证据不强。

表1正常妊娠孕妇终止妊娠时机

表2妊娠合并症及并发症终止妊娠时机

参考文献

1.Nonmedicallyindicatedearly-termdeliveries.CommitteeOpinionNo..AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol;:–5.

2.Medicallyindicatedlate-pretermandearly-termdeliveries.CommitteeOpinionNo..AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol;:–10.

3.SpongCY,MercerBM,DAltonM,KilpatrickS,BlackwellS,SaadeG.Timingofindicatedlate-pretermandearly-termbirth.ObstetGynecol;:-

4.Inductionoflabor.ACOGPracticeBulletinNo..AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol;:–97.

5.Managementoflate-termandposttermpregnancies.PracticeBulletinNo..AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol;:–6.

6.中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南()[J]。中华妇产科杂志,,49(12):-

7.中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期高血压疾病诊治指南().中华妇产科杂志,,50(10):-

8.中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南().中华妇产科杂志,,50(07):-

9.中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠合并糖尿病诊治指南()中华妇产科杂志,49(8).

10.RobinsonBK,GrobmanWA.Effectivenessoftimingstrategiesfordeliveryofindividualswithvasaprevia.ObstetGynecol;:.

11.SocietyofMaternal-Fetal(SMFM)PublicationsCommittee,SinkeyRG,OdiboAO,DasheJS.#37:Diagnosisandmanagementofvasaprevia.AmJObstetGynecol;:.

12.Fetalmacrosomia.PracticeBulletinNo..AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol;:e–.

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