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摘要：整合型医疗服务的兴起是近年来国际医改最为显著的发展趋势和重要内容。构建整合型卫生服务体系的关键在于加强初级卫生保健，我国年新医改提出的“强基层”战略与之高度契合。县域医共体建设已被实践证明是走出基层医疗卫生发展困境，促进分级诊疗、提升基层卫生服务能力的可行方案。本文对安徽、山西和浙江三省县域医共体建设的制度设计、政策效应及实践经验进行了刻画和总结，并提出了县域医共体建设面临的问题以及应对之道。
关键词：整合型医疗；县域医共体；基层卫生服务能力
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一、问题的提出
自20世纪末以来，全球医疗卫生供给侧服务模式变革呈现出三个共同趋势:一是部分二级医疗服务向日间手术中心转型，医院呈收缩之势，大医院的优势地位弱化;二是基层医疗卫生服务体系的重要性日显突出，部分二级医疗服务开始向基层医疗卫生服务体系转型，人人享有初级卫生保健成为世界各国医疗卫生改革与发展的共同目标;三是整合医疗兴起，形成健康医疗服务链的纵向一体化，为民众提供从健康管理、疾病预防与诊治到康复的全环节、一揽子服务。在其中，构建整合型医疗卫生服务体系是近年来全球医改最为显著的发展趋势和重要内容。年，世界卫生组织提出了整合型医疗卫生服务体系的基本框架，并将其作为实现可持续发展目标的全球卫生发展战略。同年，中国政府、世界银行与世界卫生组织发布联合研究报告，提出了构建“以人为本的整合型卫生服务(PCIC)”建议。初级卫生保健是PCIC的基础，整合型医疗卫生服务体系只有重视发挥初级卫生保健的重要作用，即可及性(满足大部分非急诊临床服务需要)、服务和信息的持续性以及促进整合服务的提供，才能以较低成本实现较好健康结果。
我国积极探索整合型医疗卫生服务体系，并取得了令人瞩目的成就。自年“新医改”启动至今，已经走过10年，“保基本，强基层，建机制”的改革战略得到确立，“强基层”被视作缓解“看病难，看病贵”问题的根本途径。国家卫健委主任马晓伟曾表示:“分级诊疗制度实现之日，就是中国医疗体制改革成功之时”。特别是“十二五”以来，各级政府不断加大对基层医疗卫生机构基础设施与设备配置的财政投入，基层医疗卫生机构的标准化、规范化建设成绩斐然，信息化建设取得长足进展，同时，以回归公益性、破除逐利机制为目标，大力推进基层医疗卫生机构运行机制综合改革，全面实施基本药物制度和药品零差价政策，不断完善多渠道补偿机制和绩效工资制度，努力探索基层人才培养与队伍建设新机制，基层医疗卫生服务体系网络逐步健全，服务能力有所提升，取得了阶段性成效。但是，当前我国基层医疗卫生机构仍面临着基本医疗功能弱化、优质资源配置不足、运行机制不灵活、财政补偿方式单一、激励机制不够合理、医务人员积极性不高、人才引进乏力等突出问题，这些问题严重制约着基层医疗卫生服务能力的进一步提升。
近年来，各地各级政府积极探索，在“强基层”特别是提升基层医疗卫生服务能力方面形成了诸多宝贵经验，其中，县域医共体建设为医疗卫生服务供给侧改革提供了一种可行的解决方案。作为构建整合型医疗卫生服务体系的重要单元，县域医共体在夯实县域基础，提升基层卫生服务能力方面起着关键性作用。医院为龙头，整合县乡两级医疗卫生资源，形成一个医疗体系，最大化发挥资源优势和技术优势，逐步提升县域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序。
县域医共体建设实践始于年左右，几年来，各地探索出了多种模式，比如安徽天长模式、山西运城一体化改革、浙江德清保健集团、深圳罗湖模式等。国家卫健委体改司司长梁万年年6月在浙江德清举办的县域医共体建设座谈会上曾总结道:“县域医共体起源于安徽，拓展于山西，升级于浙江”。县域医共体建设使基层医疗卫生体制改革的重点从“强县级”提升为“强县域”，通过盘活县域医疗卫生资源，实现资源合理配置，病人合理分流，从而成为实现分级诊疗的重要抓手。
年5月，国家卫健委印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函[]号)，要求通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域卫生资源配置和使用效率，到年，在个县(含县级市、市辖区)初步建成服务、责任、利益、管理的共同体。在随后发布的试点名单中，除个县域试点外，山西、浙江被列为试点省份。以这一文件的出台为标志，县域医共体建设取得了阶段性成就。
浙江大学公共管理学院课题组长期致力于新医改及县域医共体研究，自始参与了浙江省县域医共体建设的制度设计与效应评估。年6-8月，课题组对浙江省县域医共体建设试点进行了独立评估。年8-9月，课题组赴山西省、安徽省进行了县域医共体建设专题调研。除实地走访外，课题组对两省的省、市、县三级卫健部门、医保部门领导，医院院长与乡镇卫生院院长以及部分村卫生室室长进行了深入访谈。课题组基于与浙江省的比较视角，形成了三省县域医共体建设的调研报告。本文的重点在于对安徽、山西、浙江三省医共体建设的制度设计和政策效应进行刻画，寻找共性经验，揭示制度设计的差别。文中所用数据除各地的统计年鉴外，均来自课题组的调研。
山西、安徽、浙江分属中、东部地区。我们发现，三省县域医共体探索实践虽在启动时间上有前后之分，但在制度框架上的差异要远远小于三地的经济社会发展水平。也就是说，三省的县域医共体建设方案都集中在医共体法人构成与法人治理、人事编制与薪酬、财政补偿、医保支付、价格体制与药品集中招标采购等五大制度领域。与此同时，三地在具体体制改革、制度设计等方面则存在显著差异。本文对于这些差异的讨论和思考并不在于评价某地改革的优劣，而是旨在为设计出更具有适用性的县域医共体建设制度框架，为全国其他地区县域医共体建设提供借鉴。
二、县域医共体建设历程与制度设计
基层卫生服务能力普遍薄弱，是各地开展县域医共体建设的直接动因。长期以来，由于优质医疗资源配置过医院特别是省、医院，因此病患资源也医院、大医院，这是造成人满为患、一号难求、候诊时间长而问诊时间短等“看病难”问题的关键因素，同时，医院对优质医疗卫生资源特别是优质人力资源的虹吸作用，削弱了基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、站)的服务能力。同时，基层优质医护人员的不断流失，也带来了患者资源的医院集中，导致基层医疗医院截然相反的“门可罗雀”现象。这种畸形的“倒金字塔”式的医疗卫生服务体系结构，不但不利于基层首诊功能的发挥，而且加剧了“看病难”问题，并日益成为阻碍基层医疗卫生服务能力提升、建立健全分级诊疗制度的痼疾。“新医改”启动的基层卫生服务医院改革并没有使基层三级医疗卫生服务网络更加健全。医疗机构重医疗、轻预防，相互之间的竞争多于合作;慢病管理不能适应老龄化、慢性病上升的新形势，“医”与“防”没有实现真正的融合;县级医疗服务能力相对较弱，患者无序就医。尽管基层医疗卫生机构的硬件设施在“新医改”实施之后得到了明显改善，但基层人才缺、能力弱的困局始终无法破解。此外，基层卫生资源可及性低带来了个人卫生费用的增长，同时由于县域外就诊率高造成医保资金紧张，基金管理困难。基层困局不破解，基层首诊、分级诊疗就没有基础，看病难题就难以根治。
县域医共体建设是年县域综合医改之后开展的一项综合改革，其发展顺序大致符合“起源于安徽、拓展于山西、升级于浙江”的概括。从最先启动改革的安徽省来看，年“新农合”数据显示，31%的县外就诊病人用了55%的县域医保资金。在这种情况下，安徽省卫生厅借鉴美国凯撒集团的管理经验，提出县域医共体改革思路。年2月，安徽省医改办等五部门印发《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》(皖医改办[]6号)。由各县申请，首批选择了15个县先行试点探索，其中天长市脱颖而出，成为典型示范。年，在天长举办的全国卫生健康大会上，时任省委书记王学军汇报了安徽省医共体改革经验。年，省长李国英到天长进行“暗访式”调研，随后省政府办公厅印发《关于全面推开县域医共体建设的意见》(皖政办[]57号)。年，安徽省继续扩大试点范围。年5月，安徽省政府办公厅印发《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办[]15号)，提出紧密型县域医共体的顶层设计和“两包三单六贯通”建设路径，年在37个县开展建设试点，预期年实现全覆盖。
山西省的县域医共体建设于年10月首先在高平市试点先行，时任省长楼阳生主持设计了高平市的改革方案，之后逐步扩大试点范围。山西省县乡医疗卫生机构一体化改革至少经历过两批试点过程，从试点到全面推开的转折发生在年6月13日，山西省发布《深化医药卫生体制改革领导小组关于全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》(晋医改组发[]2号)。
年6月，浙江省以“双下沉、两提升”为主线，深化医疗、医药、医保“三医”联动改革，医院综合改革，率先实现城乡居民基本医保整合，着力推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提高县域内医疗服务能力。全省15家省级、39医院与医院合作办医，全省89个县(市、区)医院优质医疗资源全覆盖。年9月，浙江发布《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》(浙医改办[]7号)，正式启动县域医共体建设试点，较之前“双下沉、两提升”的医联体建设有了新的突破。试点工作以“三统一”“三统筹”“三强化”为政策导向，即统一机构设置、统一人员招聘使用、统一医疗卫生资源调配，统筹财政财务管理、统筹医保支付、统筹信息共享，强化分级治疗、强化家庭医生签约服务、强化公共卫生。在试点取得成效基础上，浙江省委办公厅、省政府办公厅于年9月印发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》(浙委办[]67号)。在德清县召开的现场推进会上，车俊书记亲自动员部署、袁家军省长提出明确要求，省“两办”下发意见，县域医共体建设全面推开。
从改革步骤上看，三地都是试点先行然后全面推开。安徽省虽起步早，但全面推开较慢，山西省和浙江省几乎都是在一年试点之后就发布了全面推开的文件。截至年9月，山西省个县(市、区)中有60多个开展县域医共体建设;安徽省63个县(市、区)中有37个开展紧密型医共体建设;浙江省89个县(市、区)中有70个开展县域医共体建设。
从建设方案来看，三省都集中在医共体法人构成与法人治理、人事编制与薪酬、财政补偿、医保支付、价格体制与药品集中招标采购等五大制度领域。
1．县域医共体法人构成和法人治理结构就医共体机构设置而言，一般分为法人机构统一和法人代表统一两种模式。前者是单一法人的统一治理模式，此时医共体整体为一个单一法人。这种模式要求医共体作为事业单位法人在登记过程中，撤销成员单位的法人地位，并将医共体重新登记为一个单一法人。后者是多元法人的统一管理模式。医共体成员单位保留各自的法人地位，但医共体内所有成员单位的法人代表均由医共体法人代表兼任，这个法人代表一般就是医院院长。
安徽、山西、浙江三省大部分县域医共体都实行了法人代表统一模式，而以浙江省常山县为代表的少数县域采用了法人机构统一模式。法人代表统一意味着医共体内的医保、价格、财政和人事制度并未完全配套改革，医共体若要成为真正的利益共同体，必然不能只停留在法人代表统一的阶段。另外，在每个县域医共体设置数量方面，山西省每个县域只组建1个医共体，也就是将医院组建为一个医共体，医院牵头。安徽省和浙江省县域内一般建设2-3个医共体。一个县域内医共体设置数量的多寡所产生的不同效果有待时间检验，但如若医院组成一个医共体，医院服务供给的竞争性产生较大排斥效应。
2．县域医共体人事编制与薪酬制度在人事编制上，各地一般采取“打通医共体编制”和“老人老办法，新人新办法”两种方式。前一种方式即人事管理权统一到医共体，所有人员为医共体编制，取消编制的级别限制，财政投入“按岗不按编”。后一种方式则是保留县级和基层人员的编制身份，且财政投入方式不变。目前，三省大多数县(市、区)的编办依然按照既有的体制核定医共体组成单位的编制，即第二种模式。事实上，与法人治理结构相关联，人事编制与薪酬制度直接影响到医务人员参与医共体建设的动力。在三省的政策方案上，安徽与山西的人事方案尽管为医共体内部统一配置人力资源提供较为有效的政策支持，但并没有为基层医务人员打开制度性的上升通道。在薪酬制度方面，尽管医共体建设政策文件中设置了“两个允许”，但实际操作起来颇为困难，大多数情况下，医共体对结余资金并不真正能够自主留用。造成这种情况的原因，一方面是由于部分地区的医保部门思想还比较保守，不肯放权，另一方面则来源于所谓的“棘轮效应”:医院本年度结余越多，第二年医保部门总额预付的基数就越低，医院失去节省成本、创造结余的动力。由此，“两个允许”的激励效应未能充分发挥。
3．县域医共体财政补偿制度对于基层医疗卫生机构的财政投入一般分为财政专项补助和政府购买服务两个部分。目前，山西与安徽省财政补偿制度主要集中在政府专项补助部分，主要针对公共卫生服务以及一类事业单位的补助。浙江省在年12月1日就已全面启动基层医疗卫生机构补偿机制改革，改变了以往依照编制进行财政拨款的机制，改向基层医疗机构购买基本医疗和公共卫生服务。在这样的政策基础上，浙江省县域医共体建设在财政补偿制度上要明显先进于安徽和山西。
4．县域医共体医保支付制度医保支付方式的改革对于医共体内组成单位的利益整合至关重要。从政策文件看，县域医共体基本上是在按项目付费基础上，进行了总额控制、按人头服务、按病种付费等支付方法，但所占比重不多。在医保基金管理方式上，制度细节设定十分关键。如“总额预付”与“总额预算”，“超支合理分担”与“合理超支分担”，这些政策表述实质存在重要差异。如何将激励机制做对?后文将详细阐述。
5．县域医共体价格体制改革与药品集中招标采购制度既有的多重医疗服务和药品价格管制对医疗服务发展和医疗体系改革构成了严重制约，然而各地在探索价格改革方面并未给出具有实质性内容的改革措施。
三、县域医共体建设的政策效应
由于条件限制，除浙江省外，我们在调研中无法获得其他两省各县(市、区)的结构性数据。我们在评估政策效应时，分别选取了安徽天长、山西盐湖、浙江德清三个典型县(市、区)的医共体进行比较研究。在核心指标选取上，我们选择以-年基层门诊、住院人次与费用、县域就诊率，县域外医保支出占比等进行考察。由于所获数据数据结构的不同，我们以上述指标为主体，分别以描述的形式展现三省县域医共体建设的政策效应。
总的来说，县域医共体建设对于提升县域医疗服务能力具有明显成效。安徽省的县域就诊率已经突破了90%，山西省和浙江省的县域就诊率也有了大幅度提升。然而我们也看到，最早进行医共体探索的安徽天长，在进行了将近四年的医共体建设后，年基层门诊人次较年下降了7.56个百分点，住院人次也有小幅度减少。这说明改革先发优势不一定能转化持续优势，后者需要多方面配套制度持续推进，否则医共体的政策效应很可能只是“昙花一现”。此外，三个地区的域外医保支出都出现了不同程度的增长。一方面，医共体建设刺激了居民的就医需求，县域内就诊率提升，另一方面，异地就医结算等惠民政策使得医保基金外流增加。这也说明，在考察县域医疗卫生服务能力是否真实提升时，不能仅
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