类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫疾病。此外，RA具有高致残性，随着病情进展，RA会引起节软骨和骨破坏，最终导致患者关节畸形和功能丧失。我国一项多中心横断面研究发现，RA患者残疾发生率高达50.3%，且病程越长致残风险越高（图1）[1]。
图1.不同病程的致残率为延缓和防止残疾的发生，早诊断、早治疗至关重要。一项综述显示，RA早诊断和早治疗可使高达90%患者延缓关节损伤的进程[2]。随着生物制剂的诞生，中外风湿病学会将RA的治疗原则在既往“早诊断、早治疗”的基础上再进一步提倡达标治疗（treatment-to-target）。达标治疗指治疗达到临床缓解，若无法达到临床缓解，可以以低疾病活动度（LDA）作为治疗目标[3，4]。融合蛋白类肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）是目前证据较为充分、应用较为广泛的生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs），注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（商品名：益赛普?）年在我国上市，其治疗RA的效果如何？下文将详细论述。
bDMARDs可降低RA致残风险
传统DMARDs（csDMARDs）是治疗RA的常用药物，但一项研究[5]前瞻收集RA患者的数据，分析后发现大量接受csDMARDs（主要是甲氨蝶呤，MTX）的患者仍处于中高疾病活动度，这与RA关节破坏和功能障碍密切相关。那么对于csDMARDs治疗无效的RA患者该采取更换csDMARDs还是启用生物制剂的策略？针对这个问题，Yoon-KyoungSung等[6]从两个全国性韩国RA登记研究选择难治性活动期RA患者，从每项登记研究中共确定例TNFi起始治疗患者和例csDMARD更换患者。意向治疗分析显示，TNFi起始治疗患者的1年缓解率均显著高于csDMARD更换患者（P0.01)。方案分析也得到了类似的结果，TNFi起始治疗患者的缓解率显著高于csDMARD更换患者（P=0.04）。说明对于csDMARD难治性活动性RA起始生物制剂治疗可提高缓解率。
此外，还有研究发现生物制剂治疗RA能尽早达到LDA延缓机体功能受限，还可以抑制影像学进展，研究内容具体如下：
YosukeHattori等[7]纳入75例早期RA患者，患者持续接受生物制剂治疗12个月。结果显示，12月时临床缓解组[疾病活动指数(SDAI)≤3.3]和LDA组（3.3SDAI≤11）的功能缓解率[健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）≤0.5]分别为97％和86％。多因素回归分析显示，疾病病程与6个月SDAI水平是影响12个月功能缓解的重要因素，6个月时SDAI预测12个月功能缓解的最佳切点为15.7。
一项系统性综述和网络荟萃分析[8]研究了生物制剂对类风湿性关节炎放射学进展的影响，发现与MTX相比，大多数生物制剂（戈利木单抗除外）+MTX的1年影像学进展率显著更低。
从以上可以看出bDMARDs能够在临床缓解、放射学进展和功能维持实现全程达标，提升RA患者生活质量。年《欧洲抗风湿病联盟(EULAR)类风湿关节炎治疗建议》[9]指出，有预后不良因素时（存在自身抗体，高疾病活动度，早期骨侵蚀或两种csDMARDs治疗失败），应在csDMARD基础上加用任意一种bDMARD或JAK抑制剂。如果治疗失败，推荐使用其他任意一种bDMARD（其他类或同类）或JAK抑制剂。
目前面世的bDMARDs种类较多，该如何选择？一项多中心前瞻性、队列非干预性研究（MODERATE研究）[10]纳入57例既往接受DMARD治疗但疾病活动度为中度(3.2DAS28≤5.1)的患者，所有患者均为首次接受TNFi。结果显示，1年临床缓解率为21%，58%的患者DAS28评分降低大于1.2。根据EULAR标准，分别有46%和35%的患者获得中度和良好应答。可以看出，在其他DMARDs治疗效果不理想的情况下，TNFi显著降低了RA患者的疾病活动度，可考虑优先使用TNFi治疗RA。
总结
融合蛋白类TNFi具有起效快、不易产生中和抗体、降阶梯治疗疗效持久稳定等特点，拥有广泛的优势人群，是治疗RA生物制剂的优选，及早将其用于RA有效控制患者病情，延缓关节损伤，提升患者生活质量。
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参考文献：
1.周云杉,王秀茹,安媛,等.全国多中心类风湿关节炎患者残疾及功能受限情况的调查[J].中华风湿病学杂志,,17(8):-.
2.DanielAletaha,JosefSSmolen.DiagnosisandManagementofRheumatoidArthritis:AReview.JAMA.Oct2;(13):-.
3.中华医学会风湿病学分会.中华内科杂志,,57(4):-.
4.JaclynAnderson,LironCaplan,JinoosYazdany,etal.Rheumatoidarthritisdiseaseactivitymeasures:AmericanCollegeofRheumatologyre
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