文章作者
胡勇，汪洋
作者单位
医院足踝外科
各位读者，大家好！
本期名家专辑，由医院足踝外科的胡勇教授、汪洋医师就「先天性足趾畸形」这一领域的基础知识、多种不同足趾畸形的临床治疗、具体技术应用、术后康复、专家共识等，结合临床典型病例，做一次系统的讲解。
今天，为大家带来「先天性足趾畸形——巨趾」的手术治疗。
先天性足趾畸形种类繁多，一般常见的有多趾、并趾、巨趾、跖骨短小、拇内翻等。今天我们介绍一下先天性足趾畸形中的另外一种——巨趾——的手术治疗。
一、概述巨趾畸形是指单纯的足趾和前足部分组织增生的畸形，不包括其他综合征引起的足趾增生巨大，如KT综合征、肢端肥大症等引起的足趾巨大不属于巨趾范畴。
巨趾畸形分为进展型和静止型。静止型就是和其它趾体相同比例的生长，进展型的巨趾是和其它趾体的生长比例不同。
巨趾畸形手术的目的有三个：第一，解决患者的日常行走问题；第二，患侧和健侧脚穿同样尺码的鞋子；第三，让患足达到一个患者和家属可以接受的外观。
前两个问题可以通过截趾、跖列切除、骨骺阻滞等方法达到。外观问题涉及到患趾的趾甲，很多患者认为足趾如果没有趾甲，就失去了它应有的外观，所以保留巨趾趾甲手术方式应该得到重视。
在这里，我们介绍一下保留巨趾趾甲的手术方法、第二跖列切除治疗第二趾巨趾畸形，供大家参考。
二、手术指征患者及家属要求保留巨趾趾甲
患者的身体情况和精神情况可以承受和接受此类手术
巨趾趾体没有外伤或者感染情况。
三、手术方法保留巨趾趾甲的手术方法
足趾趾背有恒定的静脉血管网，每个趾体都有固有动脉。在显微镜下充分游离保护好趾背静脉，同时分离趾固有动脉和神经，让巨趾的趾甲形成一个趾甲瓣、后退转移到近节趾骨，保留了巨趾的趾甲，达到一定的美观效果。
切口
拇趾趾甲瓣设计保留趾背静脉和腓侧趾固有动脉神经，采取S型切口，根据需要向近端延长。
拇甲瓣切取
显微镜下分离趾背静脉，至少保留主要静脉两根到跖趾关节附近，分离腓侧固有动脉和神经。
为了保护甲床血供和更好的受区固定，甲床带有约1-2mm末节趾骨，末节趾骨骨骺根据需要进行骨骺阻滞。
使用摆锯切取甲床和末节趾骨，也可以使用骨刀；骨骺阻滞用刀破坏骨骺即可。切取甲床和骨骺阻滞时候需要注意不能损伤甲基质。
近节趾骨处理
拇趾的跖趾关节在足的负重行走起到重要的作用，趾甲瓣选择移植到近节趾骨。近节趾骨根据趾甲瓣下面保留的末节趾骨大小切除部分趾骨。
近节趾骨水平面切除时，可以从远端向近端形成一个斜面，这样可以部分纠正趾甲过度背伸；近节趾骨基底采取楔形截骨同时骨骺阻滞，纠正跖趾关节的过度背伸。
肌腱的处理
巨趾后期的屈伸功能存在严重的障碍，伸屈肌腱可以短缩后缝合到近节趾骨的基底。
拇甲瓣的固定
处理好近节趾骨背侧受区后，确认好拇甲瓣的血供，用克氏针垂直趾甲瓣和近节趾骨交叉固定。
皮肤处理
保护好拇甲瓣背侧静脉血管网，显微镜下分离拇趾跖趾关节附近皮肤，保证背侧静脉网不扭曲的情况下得到宽松皮肤覆盖。
趾腹去除多余皮肤，在确保血供的情况下尽量减容，以达到可以和背侧拇甲瓣缝合覆盖创建为目的。
缝合
确认趾甲瓣固定稳固和良好血供，充分止血，修整多余软组织。显微镜下缝合趾甲瓣周围皮肤。
典型病例
第二跖列切除治疗第二趾巨趾畸形
巨趾如果累及到拇趾，一般不建议做跖列切除；第五跖列一般也不考虑跖列切除；第二、三、四跖列可推荐跖列切除。
影响第二跖列的巨趾较多，我们介绍一下第二跖列切除的手术方法。一般我们在成人推荐整个第二跖骨从基底部截除，儿童推荐从跖骨近端1/3截骨。
切口
第二趾背侧设计M-W型皮瓣重建趾蹼，第二趾趾体侧方设计三角形皮瓣嵌合。足底设计以第二跖骨为中心锯齿形切口，避开拇趾第一跖趾关节负重区域，切口近端以不超过足底隆起为准。
第二跖列切除
头戴式显微镜下切开背侧皮肤，电凝背侧静脉，仔细辨认伸肌健，从皮下仔细分离伸肌健。从第二趾两侧切开皮肤，注意电凝双侧趾动脉，同时仔细辨认不要损伤拇趾和三趾动脉，切开跖骨头横韧带。
按照设计切开跖底切口，切开肌肉组织，仔细止血，如发现粗大神经，仔细辨认后截除。仔细清理异常增生的脂肪组织，注意保护周围皮肤血供。
骨膜剥离器剥离第二跖骨骨干到截骨平面，透视下定位，摆锯截骨，透视下见截骨平面满意。生理盐水冲洗后用止血带充分止血。
跖骨头横韧带重建
利用第二趾肌腱或者肌腱缝合线重建跖骨头横韧带，一般可远端、中部、近端三段加强缝合。
切口缝合
确认各趾体血供后修复肌肉组织和皮下组织，缝合切口，和对侧趾蹼比较后重建趾蹼。
典型病例
参考文献
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