这是我在年的第篇原创文章。
年11月，于某投保中国人寿的无忧人生重大疾病保险。
年4月，于某入院治疗，诊断载明“先天性心脏病，动脉导管未闭，心力衰竭，心功能IV级”。
年4月30日，保险公司作出《理赔拒付通知书》，以先天性畸形导致被保险人发生重大疾病为由拒赔。
实际上，中国人寿的理赔结论并不奇怪，几乎所有的重疾险都会免责先天性畸形导致的疾病赔付！
而保险条款中的“先天性畸形”是
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。
先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定。
最近我也遇到了几起相似的纠纷情况，下面我们来看看如何去争取。
首先，从条款中“先天性畸形”的定义出发。
“先天性畸形”有两个条件，一个是“出生时就具有”，二是依照ICD-10来确定。
即使于某确诊的“先天性疾病”属于ICD-10中的循环系统先天性畸形，但于某在51岁时才被诊断为“先天性心脏病”，可见这种疾病并非一出生就会显现。
因而于某确诊的疾病不满足条款中“先天性畸形”的定义！
再者，保险公司需要对相应条款尽到提示和说明义务。（《保险法》第17条规定）
保单中的投保人声明及营销员声明部分为格式条款，不能以上述声明内容推定被告尽到了提示和明确说明义务。回访录音同样不能证明被告尽到了法定义务。
因而现有证据不能认定保险公司就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款向于某来履行明确说明的义务，故相关条款无效！
其实咱们除了可以从条款定义及保司的法定义务出发，还可以从先天性畸形和重大疾病的相关性角度去争取。之前已经分享过了，这里就不多做衍生。
保险公司对先天性疾病的免责，
实际上在我看来非常的暧昧。
表面上可以规避带病投保的风险，但实际过程中难以真正形成有效的责任免除。
归根结底，我认为这很大程度是由于疾病的复杂性导致的，因为没人能认定疾病的先天性质及因果关系！
所以，现在也有几家保险公司渐渐放弃了先天性疾病的免责条件。
对于咱们来说，
在住院治疗的时候，可以尽量规避对先天性因素的描述，这样在一定程度可以减少纠纷几率。
以上，有任何问题可以留言。
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