病史回顾（补充）
女性，66岁
患者于入院前2年余，体检彩超发现肝脏肿物，考虑肝囊肿。医院，彩超提示肝多发囊肿。无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无低热盗汗等症。当时考虑囊肿较小，故未予处理。近3个月来，右上腹稍感不适，且不适症状逐渐加重，无巩膜及皮肤黄染，无腹部胀痛，无恶心呕吐，无腹泻或便秘；无尿频尿痛，无肉眼血尿等。
肝区叩击痛（±）
年4月28医院腹部彩超示：肝多发囊肿（部分囊内感染？）
年4月12医院腹部CT示：1、肝内多发低密度灶
2、胆汁淤积
3、左肾上腺低密度结节
年4月26日-5月2日CRP45.1.-41.3mg/L（参考值0-5）
论
讨
01
肝囊肿
CT是最有效的肝囊肿诊断方法之一。先天性肝囊肿的CT表现为单发或多发，圆形、椭圆形，均匀水样密度，边缘光整锐利，CT值为0～15HU。增强扫描囊肿不强化，能准确显示囊肿大小、形状、部位、分布、数目等。若囊肿密度略有增高，多见于囊内出血、感染，有囊壁增厚提示感染较重或脓肿形成。
病理：肝囊肿可以发生于正常肝脏的各个部位，但以肝右叶和包膜下肝缘多见。常为单发性。多发病灶可达2一10个，多数直径在数毫米到数厘米，部分直径达数十厘米，内可含ml以上囊液。肝囊肿的腔内为无色透明如水样浆液，也可为淡黄色，不含胆色素；伴有囊内出血者呈咖啡色样混浊，仅新鲜出血者为鲜红色；继发感染的囊液混浊，内含大量白细胞。囊液比重在1.～1.之间，有微量蛋白、胆红素、葡萄糖、胆固醇及酶(LDH等)，蛋白含有IgG、IgA，说明囊壁上皮具有一定的分泌功能。囊内面光滑菲薄，透过内壁可见其壁外的肝实质，有时可见数个囊壁交错成柱状的隆起。囊肿旁肝组织受压但排列正常。组织学观察囊肿的内壁被覆一层矮圆柱状、立方细胞上皮组织，有基底膜，在囊壁上皮层和外侧的肝实质之间可见一薄层纤维包膜。囊腔的上皮一般无增生和炎性变化。少数伴有纤维化胆管增生。多数病例囊肿生长缓慢或发展到一定程度就停止．但也有不少病例缓慢增生至压迫周围脏器而使患者产生症状。肝囊肿近半数合并肾囊肿。l/3的多囊肾合并多囊肝。
02
肝脓肿
典型肝脓肿,CT表现：典型肝脓肿,表CT现为肝内低密度灶，病灶中心,CT值略高于水而明显低于肝组织；边缘不清，脓肿周围见不同密度的环形带包绕，增强后液化区不强化，,CT值不变；病灶周围有不同程度的增强。肝脓肿边缘环形强化具有特征性，形成环靶征。环靶征的病理基础，外环是细菌毒素引起的正常肝组织的水肿带；中环是炎性肉芽组织，含有丰富的新生血管,CT增强显示明显强化；内环是炎性坏死组织，最内层是坏死液化组织。
大多数患者临床出现发热、畏寒、肝区疼痛以及白细胞数升高，而AFP值阴性等临床指标。
03
肝包虫病
囊肿型包虫病的CT所见包括:
CT平扫肝内可见单发或多发圆形、椭圆形或分叶状低密度应，病变边缘光滑、锐利、境界清楚。大小不一，单或多房，壁可环状、半环状钙化（子囊钙化），其特征性表现为囊内密度不均匀、囊内有子囊，囊内有分隔而成多房性，或囊内有软组织团块。增强扫描：囊内液体成分不增强，囊壁及囊内分隔有增强。囊膜分离表现特殊，为棘球蚴囊一个可靠征象：如内外囊部分分离，囊肿显示“双边征”，内外囊完全分离悬浮于囊液中，呈“水上浮莲征”，内外囊完全分离脱落于囊液中呈“飘带征”。
患者结合血清学检查及有牧区生活史一般容易诊断。
04
Caroli氏病
Caroli病是一种少见的先天性肝内胆管多发节段性囊性扩张性疾病。又称交通性海绵状胆管扩张症或先天性肝内胆管扩张症。
Caroli氏病平扫可见肝脏内多发圆形或类圆形病灶，病灶内可见等密度或等信号结节影，增强检查结节显著强化，囊肿及囊肿壁不强化，并且囊肿内容易合并结石，MRCP显示肝内胆管串珠样扩张，并见囊肿与胆管相通。
05
肝肿瘤囊变
肝肿瘤囊变，囊性转移瘤发病率最高，病灶一般是多发性的、大小不等的囊性病变，增强检查可见环形强化，囊壁比较规则，MR双回波序列囊肿内信号随回波时间延长信号增高不显著。
肝脏原发性恶性肿瘤，不论何种细胞类型的肿瘤，其肿瘤坏死所形成的囊肿均表现为囊肿不规则，囊壁厚薄不均匀，并见壁结节突入囊内，增强检查肿瘤实质成分明显强化，囊肿部分不增强。原发性肝癌一般都伴有肝硬化的背景，具有肝癌典型的增强特点。血管肉瘤增强动脉其可见囊壁结节样显著强化，具有血管瘤强化特点。肝内胆管细胞癌可见到囊肿周围迂曲扩张的胆管。
本病例分析
笔者认为
患者无明确牧区生活史，临床血清学检查不支持肝包虫病。影像学仅有囊壁钙化，其内无典型的子囊、水上浮莲征等典型征象。所以不支持肝包虫病的诊断。
肝脓肿无明显临床发热、畏寒等症状，以及白细胞增高临床实验室指标，但是CRP增高，提示有炎性病变。即便如此，从影像学征象不支持急性肝脓肿诊断。即便病理提示慢性肝脓肿。
本病例，从临床病史及病理结果，本人更倾向于肝囊肿继发感染。
如果在手术前做MRI检查，从信号上分析，能给临床诊断提供更多的支持。
完整的临床病史及实验室检查能更好的帮助影像医生做出更准确的诊断，而全面及合适的检查手段对于临床医生诊断病情能给予更多的帮助。
（以上仅仅是个人观点，欢迎各位指正）
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