体格检查操作评分标准
检查项目
考核内容
扣分标准
一般状态
（5分）
生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）
漏错一项2或1分
发育、营养、意识状态、面容表情、体态姿势、步态、查体配合否
漏错一项扣0.5分
头部
（10分）
皮肤1分
黄疸、苍白、发绀、皮疹、其他
漏错一项扣0.5或1分
头颅1分
大小、头发、压痛、畸形
眼部2分
1、角膜反射2、眉毛、睫毛及眼睑3、结膜、巩膜及角膜4、眼球外形及运动5、瞳孔直接、间接对光反射6、辐辏及调节反射
耳部1分
外形、外耳道有无分泌物、乳突有无压痛、粗侧听力
鼻部2分
外形、鼻中隔、鼻粘膜、鼻通气、鼻旁窦
口部1分
口唇、口腔黏膜、牙齿及牙龈、舌、咽部及扁桃体
淋巴结2分
耳前、耳后、乳突、枕后、颈前颈后、颌下、锁骨上
颈部（5分）
1、外形、有无包块2、气管、血管3、甲状腺4、颈强直5、布氏征
漏错一项2或1分
前胸及肺脏（14分）
望诊2分
胸壁：皮肤又无静脉曲张、蜘蛛痣，局部有无隆起或凹陷
胸廓：有无畸形、肋间隙；呼吸运动；节律，胸式或腹式
漏错一项扣0.5或1分
触诊5分
1、双乳房2、双腋窝淋巴结3、胸壁及胸骨压痛，皮下水肿4、胸廓扩张度5、语音震颤6、胸膜摩擦音
叩诊4分
1、叩诊手法2、双肺叩诊音（从上到下、从左到右、从外到内、避开脏器）3、右肺下界（右锁骨中线、右腋中线）4、左肺下界（左腋中线）
听诊3分
1、呼吸音2、啰音：干性、湿性3、语音共振4、胸膜摩擦音
心脏（18分）
MCL测量2分
漏错一小项扣1分
望诊2分
1、心前区有无隆起或凹陷，有无异常搏动
2、心尖处搏动位置
触诊3分
1、心尖处搏动位置、范围、强度
2、各瓣膜区振颤
3、心包摩擦感
叩诊5分
心脏相对浊音界（叩诊手法2分，准确性3分）
听诊6分
1、心率2、节律3、心音（S1,A2和P2）4、杂音（最响部位、时相、性质、强度、传导方向、体味及呼吸以及运动对杂音的影响）5、额外心音
6、心包摩擦音
背部（坐位）
（7分）
甲状腺
漏错一项扣0.5或1分
望诊1分
胸部皮肤
触诊1分
语音振颤
叩诊3分
双肺叩诊音；肺下界（左右肩胛下角线）；肺底移动度（一侧）
听诊2分
1、呼吸音2、啰音：干性、湿性3、语音共振
脊柱（坐位）
（3分）
腰部1分
肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛
漏错一项扣0.5分
脊柱2分
1、外形及活动度（颈椎和腰椎）
2、棘突压痛、椎旁肌压痛；脊柱直接、间接叩击痛
腹部
（20分）
望诊3分
1、外形、呼吸运动2、腹部静脉3、胃肠形和蠕动波4、腹壁其它情况（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、脐部、上腹部搏动、疝）
漏错一项扣2或1分
触诊9分
1、腹壁紧张度、压痛及反跳痛2、腹部包块3、Murphy征、麦氏点压痛4、肝、5、脾6、输尿管压痛点（季肋点及上、中输尿管点）7、液波震颤、肝颈回流征
叩诊3分
1、腹部叩诊音2、移动性浊音3、肝、脾区扣痛
听诊2分
1、肠鸣音、振水音2、腹主动脉、肾动脉杂音
其他3分
1、腹壁浅反射2、触诊腹股沟淋巴结及股动脉3、听诊血管杂音（股动脉枪击音、杜氏双重音）
上肢
（7分）
皮肤与淋巴结1分
皮肤弹性、肝掌、蜘蛛痣、滑车淋巴结
漏错一项扣0.5分
关节外形与运动1分
肩、肘，腕，掌指、指间关节
肌力与肌张力1分
神经反射2分
1.肱二头肌反射2.肱三头肌反射
3.桡骨骨膜反射4.Hoffmann征
血管2分
两侧桡动脉搏动是否对称、节律是否规整、有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉细血管搏动征
下肢
（7分）
关节外形与运动1分
髋、膝、踝、趾关节
漏错一项扣0.5或1分
淋巴结及其他1分
腘窝淋巴结、胫前水肿、足背动脉、静脉曲张
肌力与肌张力1分
神经反射1分
1、膝腱反射2、跟腱反射
病理反射2分
1、Babinski征2、Oppenhem征
脑膜刺激征1分
1、Kernig征2、Brudzinski征
其他
（4分）
爱伤观点2分
检查顺序2分
临床综合能力
项目
考核内容及评分标准
问诊，望、闻、切诊
（25分）
主诉3分现病史6分
兼症及刻下症2分既往史2分
个人史1分家族史1分
月经生育史1分一般项目2分
舌诊3分脉诊2分
神色形态语声气息2分
体格检查
（35分）
手法规范3分
内容全面25分（一般检查、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸肺、心脏、腹部－肝胆肾脾、肛门直肠外生殖器、脊柱四肢、神经系统）
顺序正确2分
重点突出3分
熟练程度2分
专科技能操作或辅助检查判读
（10分）
将科室专项技能操作考核表的分值折合成10分，或由所在科室根据《北京市中医住院医师规范化培训标准》中对有关科室操作的内容进行考核评分。
病历分析
（15分）
1.中医诊断、证型2分；西医诊断2分、诊断依据（包括辅助检查资料判读）1分
2.类证鉴别及鉴别诊断2分
3.辨证分析3分
4.治法、方药2分
5.西医治疗原则2分
6.预防调护1分
住院病历检查
检查项目
病历内容要求
满分
病案首页
5分
①病案首页内容全面、无空项；②主要疾病诊断、主要手术选择正确、书写规范：③疾病主次、逻辑关系清晰；④疾病转归判断正确
5
入院记录
50分
一般项目
（如：姓名、性别、年龄、职业等）书写完整规范
2
主诉
简明、扼要、规范
3
现病史
（起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、刻下症）准确、全面
7
其他病史
既往史、个人史、月经婚育史、家族史等
4
体格检查
书写格式正确、内容全面、重点突出（根据需要，记录专科情况）
10
辅助检查
针对性强、对诊断有辅助意义
3
辨证分析
正确运用中医基础理论分析病情、解释临床症候
6
中医诊断
病名、辨证分型正确、规范
5
西医诊断
用词规范、诊断全面
5
书写签名
病历书写规范、字迹清楚、无错别字、无涂改；签名清楚
5
首次病程记录
15分
病历特点
总结归纳清楚、逻辑性强、重点突出
5
诊断依据
各项诊断依据（病史、体检、辅助检查）充分
5
鉴别诊断
主要相关疾病鉴别点清楚、明确，体现较为宽泛的知识面
3
诊疗计划
步骤清晰、内容具体
2
病程
记录
20分
时间
符合卫生部要求（普通患者至少3天一次，病危患者随时记录）
5
内容
①准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；②医嘱更改及辅助检查结果及时记录、分析；③交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；④重要操作、抢救，记录及时；⑤病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出
12
上级查房
在规定时间内完成上级医师查房记录；内容真实、层次清楚、重点突出
3
出院
记录
10分
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数
1
入院情况
简洁明了、重点突出、入院诊断
1
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
3
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整，出院诊断
2
出院医嘱
全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间等）
3
问诊的内容
（一）、一般项目
包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯(出生地)、单位、住址、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。
（二）、主诉
主诉是病人感受最主要的疾苦，最明显的症状或体征，也就是就诊最主要的原因。
（三）、现病史
现病史是病史的主要组成部分，包括病人现在所患疾病从最初起病到本次就诊(或住院)时，疾病的发生、发展及其变化的全过程。
（四）、过去史
患者过去健康状况与现在疾病常有密切关系，应详细询问。
（五）、个人史
（六）、月经史：
（七）、婚姻及生育史
（八）、家族史
[附]各系统问诊参考提要
临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、重点突出的询问。
一、发热程度是低热、中等热度、高热；骤起或缓起；有无恶寒或战粟，有无出汗或盗汗；退热方式为骤退还是渐退，是持续或发作及其时间。
二、急性传染病
流行病学及传染途径，初发病的日期和主要症状，如发冷、发热、寒战、呕吐、严重的头痛以及腰背和四肢痛等。
三、呼吸系统
咳嗽的性质、发生与加剧的时间，与气候的变化及体位改变的关系；咳嗽与喀痰持续的时间，痰液的性状、量、粘稠度、颜色及气味等。咯血的量及颜色；呼吸困难的性质、程度及出现时间；胸痛的部位；性质及其与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无其它伴随症状，如恶心、发热、食欲不振及体重减轻等，并了解其职业史、吸烟史、结核病接触史等。
四、循环系统
心悸及其发生的诱因、时间、心前区疼痛的性质、程度、出现与持续的时间及放射部位，引起疼痛发作的诱因及缓解方法；咳嗽、咯血及呼吸困难的诱因、发作时间；水肿及尿量（包括夜尿量）改变；有无腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥等。是否用过洋地黄、利尿剂等，有无风湿热、高血压、动脉硬化等病史。
五、消化系统
平时饮食的质量和习惯，有无暴饮暴食，食量多少，有无冷热不均，有无食欲改变、嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，吞咽困难出现的急缓、程度、持续时间及进展情况与食物性质（流汗、半流汁或普通饮食）及精神因素的关系、呕吐发生的诱因、时间，呕吐物的性质、量、颜色及气味、呕血的量及颜色；腹痛发生的时间、部位、性质及缓解方式，有无规律性与季节性，腹痛与饮食、气候变化及精神因素的关系；大便次数，粪便性状、颜色嗅味，有无里急后重；腹部包块的部位、形状、大小、压痛、生长速度等、黄疸出现的时间、和蔼及其与腹痛的关系；体力与体重的变化；食物中毒及接触毒物史；饮酒嗜好及量等。
六、泌尿生殖系统
有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急、尿量（特别是夜尿量）、颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿潴留或尿失禁；水肿出现时间、部位及性质；腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位；有无咽炎、高血压病史等；第二性征有性生活生育能力、计划生育情况等。
七、造血系统
有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退等，皮肤粘膜有无苍白、黄疸、出血点。瘀斑、肝、脾、淋巴结肿大情况及骨骼疼痛；化学药物及放射性物质接触史、家族成员的出血倾向史。
八、代谢与内分泌系统
有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及痉挛；性格、智力、性器官发育及其它第二性征、性功能改变等；骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发改变等；有无结核病、手术、产后出血及高血压等病史。
九、神经系统
头痛的部位、时间及性质；有无喷射性呕吐、失眠、嗜睡、记忆力改变、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、有无燥狂、抑郁、幻觉（幻听、幻视、幻想）、自杀念头及定向障碍。
十、关节骨骼系统
四肢及关节有无肿痛，运动障碍、形态异常，有无瘫痪、外伤、骨折及关节脱位；脊柱有无形态异常、疼痛、活动受限；有无经常咽痛、发热，长期受潮湿等，曾否在大骨节病等地区居住及其时间，营养状态，是否缺乏维生素D及钙质等。
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