年10月13日，医院外科就一名食管癌的老年女性患者进行了一次全院多学科会诊，参加此次会诊的人员有：副院长张海龙（副主任中医师）、外科特聘专家申才亭（副主任医师）、心血管科主任贾彦明（副主任医师）、肺病科副主任汤长叶（副主任医师）、手麻科主任程国强（主治医师）、放射科主任马永丰（主治医师）、营养科护士长王娟（主管护师）、功能科杨建波（医师）、医务科副主任刘芳（主治中医师）及外科全体医师。
陈志强医师汇报病历：患者女性，60岁，农民，主因进食哽咽感1个月，由门诊于-10-10收住入院。病情要点：患者老年女性。既往颈部肿大30余年，未行诊治；高血压病史1年，最高收缩压mmHg，平时口服氨氯地平，血压控制不详，否认药物、食物过敏史。缘于入院前1个月，患者无明显诱因出现进食时哽噎感，尤其以进食干硬食物时明显，进流质饮食症状不明显，伴上腹部不适，无声音嘶哑及饮水呛咳，无胸骨后烧灼感，无食欲减退及周身乏力，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无咳嗽、咯血，无腹痛、腹胀，无柏油样便。曾在当地卫生室予以药物治疗（具体不详），效果欠佳。-10-01医院行胃镜检查示：“1.食管病变？2.胃底息肉，3.慢性非萎缩性胃炎”，活检病理(-10-04)检验示：贲门：急慢性炎症伴息肉样增生；食管26cm：鳞状细胞癌，故来诊，为求进一步治疗由门诊以“食管癌”收住院。自发病以来，患者神清，精神可，纳、寐欠佳，二便调，近期无寒战高热，无咳嗽、咳痰，体重较前无明显减轻。四诊摘要：神志清楚，精神可，目光有神，面色欠荣润，唇色红润，形体适中，体态自如，肢体无异常，语声正常，气息匀称，语言清晰，胸部正常，虚里搏动正常，舌质紫暗，有瘀斑、瘀点，脉细涩。查体：Ｔ36.0℃Ｐ60次／分Ｒ18次／分BP/93mmHg，全身皮肤粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻查体未见异常。唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃腺无肿大，颈部两侧对称，软、无抵抗，气管居中，双侧甲状腺轻度肿大。胸部详见专科情况。周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动波，肝脾肋下未触及，上腹部深压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区、肝区无叩击痛，叩无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门、直肠及外生殖器查体未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：双锁骨上未扪及肿大淋巴结。胸廓对称、无畸形，未触及皮下气肿，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增强或减弱，胸廓挤压试验阴性。胸壁无压痛，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音将界平右锁骨中线第5肋间，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未及震颤，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。既往史：既往高血压病史1年，收缩压最高mmHg，平时口服氨氯地平，血压控制不详，颈部肿大20余年，未曾诊治，否认其它病史，无药物、食物过敏史。辅助检查：-10-01医院胃镜检查：“1.食管病变？2.胃底息肉，3.慢性非萎缩性胃炎”，活检病理(-10-04)检验示：贲门:急慢性炎症伴息肉样增生；食管26cm:鳞状细胞癌。-10-10血细胞分析、院感九项、凝血六项、肿瘤五项均示未见异常。便常规潜血阳性。甲状腺功能5项：游离三碘甲状原3.27PMOL/L，游离甲状腺素17.07PMOL/L，三碘甲状腺原氨酸3.60nmol/L↑，甲状腺素.7nmol/L，促甲状腺激素0.69uiU/ML。彩超提示：甲状腺双叶弥漫性病变甲状腺左叶稍高回声结节（TIRADS3类）甲状腺双叶多发低回声结节（TIRADS3类）双侧颈部未见明显肿大淋巴结。心脏彩超：左心增大二尖瓣后叶钙化主动脉瓣返流（轻度）左室舒张功能异常。-10-10上腹部CT平扫+胸部CT平扫+增强示：右肺中叶陈旧性病变。胸9、12椎体楔形变扁。贲门区管壁增厚，请结合胃镜检查。胰腺多发囊样病变。肝门区囊性占位。-10-13肠镜：未见异常。多域心电图：窦性心动过缓。入院诊断：中医诊断：噎嗝瘀血阻络证。西医诊断：1.食管中段鳞状细胞癌。2.高血压病3级高危。3.窦性心动过缓。4.双侧甲状腺结节病变（TIRADS3类）。5.胰腺多发囊样病变。6.肝门区囊性占位。会诊目的：1.食管癌手术适应征的探讨。2.食管癌手术方式的选择。3.食管癌围手术期的规范管理。
王建波医师：内镜检查提示距门齿26cm处食管病变，病理鳞状细胞癌，诊断可能为食管中段鳞状细胞癌。镜下所见病变基底部粘膜完整，建议有条件的可进一步行超声内镜检查，明确肿物侵及情况，以明确该患者是否有镜下EMR治疗的可能。
王娟主管护师：患者老年女性，术前营养评分良好，术后胃肠功能恢复后，建议早期予以流食，逐渐向软食、普食过度，饮食以高蛋白、碳水化合物为佳，少量多餐，保持进食温度适宜，预防腹胀不适。
马永丰主治医师：从影像学角度来看，患者病变较小，属早期，与周围血管、器官界限清，肺部及纵膈淋巴结未见明显转移迹象，有手术适应症。
程国强主治医师：该患者如手术属四级，风险较大，术中行单肺通气麻醉，麻醉评级P2,术前积极控制血压，术中严格控制液体输入，降低麻醉风险。患者诊断窦性心动过缓，建议进一步行爬楼梯负荷试验，明确窦性心动过缓病因。
汤长叶副主任医师：患者老年女性，既往无肺部疾患，无吸烟史，据肺通气试验、肺部CT、动脉血气分析及体征综合分析患者肺功能良好，胸部手术术后常并发肺部炎性病变，建议术前加强肺功能锻炼（如：咳嗽、排痰、憋气试验），促进肺通气，改善肺功能。术后早期积极预防肺部感染，加强雾化、静点祛痰药物促进排痰，如氨溴索注射液ml静脉滴注日2次，乙酰半胱氨酸注射液雾化4ml/次3-5次/日。
贾彦明副主任医师：术前评估：患者既往高血压病史，规律降压，血压控制好。彩超提示：左室舒张末内经55mm，射血分数68%，考虑原发性高血压心脏损害诊断为高血压病3级高危，术前控制/90mmHg为佳。患者心电图示：心率59次/分心动过缓，常见病因为：窦房结病变、迷走神经张力高。建议进一步行阿托品试验或爬楼梯负荷试验，除外病态窦房结综合征。
李伟副主任中医师：通过诸位老师的讨论，该患者诊断明确（完善诊断），有手术适应症，结合患者各项检查，该患者无明显手术禁忌症，应限期手术治疗。该患者适合腔镜技术治疗，积极术前准备，予以健康、心理辅导，增强其战胜疾病信心，限期行食管癌胸腹腔镜联合根治术。
申才亭副主任医师：该患者疾病诊断明确，首选手术治疗，该手术难度大、风险大，术中、术后并发症及意外发生几率较高，术前充分准备，积极医患沟通，制定详细、全面的意外情况处置预案。腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。外科在腔镜微创操作技术方面逐步成熟、完善，开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。该患者适合微创治疗，建议首选胸腔、腹腔镜联合治疗，创伤小，术后痛苦小，患者能够早期下床活动，减少甚或避免术后并发症，缩短住院时间，患者获益较大。胸外科手术治疗是我科的薄弱处，相信在医护同仁的共同努力下，循序渐进，逐步成熟。
刘芳主治中医师：该患者手术属重大手术，严格依照我院重大手术流程报备，把好每道风险关口。手术科室是高风险、医疗事故多发科室，通过多学科会诊，将风险关口前移，全院多科室协助、规范患者围手术期管理，逐步提高手术治疗能力，降低医疗事故发生率，使患者获益，提升我院整体诊疗能力。
张海龙副主任中医师：患者因进食哽咽感1个月入院，四诊合参，依据中医辨病辨证属中医“噎嗝病”，证属瘀血阻络，《济生方》首次提出噎嗝病，噎即噎塞，指吞咽之时有哽咽不顺，嗝为嗝拒，指的是饮食不下。相当于现代医学中的食管癌、贲门癌、胃食管神经官能症一类疾病。病机气淤交阻，阻隔于食道而出现的一组病症。中医治以活血化瘀，通幽汤加减。现代医学手术是该病的首选治疗方案。祖国医学有着悠久的历史，应在术前、术后充分发挥中医药、中医适宜技术的特长，术前可运用小承气汤，行气通便，利于术中操作；术后中医治疗本病的原则在“通”，治以宽肠理气为法，给予宽肠理气汤，保留灌肠50ml，促进胃肠功能的恢复；术后患者长时间不能正常进食，加上手术创伤，元气损伤，气血亏虚，治疗上适当以补气养血，以防耗气太过。微创手术是目前手术治疗疾病的趋势，腔镜技术是我科的优势技术，建议行胸腹腔镜联合手术治疗，使患者创伤小、痛苦少、恢复快，快速康复。
会诊后诊疗方案：1、进一步完善爬楼梯负荷试验等，完善心肺功能评估。2、充分医患沟通、完善术前准备。3、限期手术治疗。
图文：陈志强
编审：樊安利
签发：张爱兵
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