张海港,陈培培,窦训武,等.食管异物误诊为气管异物一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,53(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.
患儿男，1岁6个月，因咳喘5小时于年9月4日入院。患儿家长诉患儿吃洋葱时不慎呛咳。当时咳嗽剧烈，阵发性，伴气喘。患儿有食道闭锁手术史。查体：神志清，床边即可闻及喘鸣音，呼吸急促。吸气相三凹征明显。胸部CT(图1)见隆突上高密度影，两肺斑片影(图1A、图1B)。入院诊断：气管异物、右肺肺炎。患儿入院后急诊全麻下行硬性支气管镜检查。术中见气管内痰液较多，后壁黏膜前凸致管腔狭窄，在呼气相时动力性内陷致管腔内径缩小1/2以上，管腔呈塌陷状态。气管及双侧支气管、叶支气管均未见异物。术后诊断：右肺肺炎，气管软化[1]。术后患儿三凹征消失，转呼吸科经甲泼尼龙琥珀酸钠、头孢美唑、氨溴索、溴己新及布地奈德和复方异丙托溴铵雾化吸入治疗后，咳嗽、喘息较前好转出院。患儿出院后二次阅片发现：气管隆突上方可见条形高密度影；气管走行迂曲，右肺中叶可见斑片状高密度影；右侧肺门上方可见一椭圆形低密度影，其内可见液气平面；约第10胸椎水平处食管内团块样异物影(图I)。因此修正诊断为：食管异物、右肺肺炎、气管软化、食管闭锁术后。
胸部CT扫描所见 A：气管变窄，内见高密度影(轴位，窗宽Hu，窗位－Hu)；B：气管隆突上方可见条形高密度影(冠状位重建，窗宽Hu，窗位40Hu)；C：气管变窄(轴位，窗宽Hu，窗位－Hu)；D：右侧肺门上方可见一椭圆形低密度影，其内可见液气平面(轴位，窗宽Hu，窗位－Hu)；E：右侧肺门上方可见一椭圆形低密度影，其内可见液气平面，气管变窄(轴位，窗宽Hu，窗位－Hu)；F：右侧肺门上方可见一椭圆形低密度影，其内可见液气平面，气管变窄(轴位，窗宽Hu，窗位－Hu);G：两肺纹理增深、模糊，右肺中叶可见斑片状高密度影(轴位，窗宽Hu，窗位－Hu)；H：气管走行迂曲(冠状位重建，窗宽Hu，窗位－Hu)；I：约第10胸椎水平处食管内团块样异物影(轴位，窗宽Hu，窗位40Hu)
讨论
儿童食管异物临床上较为常见。有异物吞入病史的儿童中，50%是无症状的，而在有临床症状的患儿中，基于异物类型、位置、大小和持续时间的影响，这些症状往往也是非特异性的。食管异物常见的症状和体征包括吞咽困难、呕吐、流口水、咳嗽，其他症状包括哭闹、烦躁、痰中带血、异物感或咽喉、颈部、胸部、腹部疼痛。因患儿食管与气管管腔均较狭窄，在误吞大而圆钝异物且压迫气管时可出现不同程度的呼吸困难及口唇紫绀，临床上易造成气管异物假象[2]。
先天性食管闭锁目前修复术多采用经典的经胸开放手术和胸腔镜手术治疗，术后有较高的并发症发生率，包括气管软化、食管狭窄、胃食管反流、气管食管瘘等。食管闭锁术后吻合口狭窄的发生率在17%～40%[3]，临床表现为进食困难、呕吐，行食管碘油造影检查提示近端食管扩张，造影剂通过缓慢且有停滞，吻合口狭窄。先天性食管闭锁并发气管软化症较为常见，约39.2%，多数为轻中度软化。发生气管软化的原因为气管和食管均为从前肠分化而来，前肠分化错误造成食管闭锁，同时也影响邻近的气管，出现气管软化[4,5]。
本例患儿有食管闭锁修复史，合并食管狭窄和气管软化。食管异物因异物梗阻可以造成近端的食管扩张，CT检查中通常在扩张段远端即可发现异物。本例患儿术前CT发现右肺门上方扩张的食管，其内液气平面。然而该段食管的扩张并非异物造成，而是食管狭窄所致。异物位于狭窄段远端，约第10胸椎处，纵隔窗上可见，肺窗难以发现(图1)。因此，调整窗宽窗位并仔细读片对异物的诊断很重要。软化的气管壁在CT上显示为气管隆突上方的条形高密度影(图1B)，从而误诊为气管异物。通过气道重建发现，气管虽有迂曲，但仍然是通畅的。因此，气道重建可以减少误诊的发生率。
鉴于患儿明确的异物吸入史、严重的呼吸道梗阻症状、CT显示气管隆突上方可见条形高密度影，入院误诊为气管异物。经气管镜检查确诊气管软化后，经过一系列抗感染等治疗后患儿有幸得以恢复。气管镜检查后患儿并未有食管梗阻的临床症状，考虑为食管异物的自行脱落，其脱落原因可能和异物位于食管远端且麻醉后食管松弛有关。食管异物的诊断是笔者在回顾性阅读CT片时确立的，患儿此时出院2个月有余。通过此例误诊得到以下教训：(1)要重视既往病史，认识到食管闭锁术后可能存在食管狭窄以及气管软化等；(2)气管软化容易形成呼吸道异物的影像学伪影，但是可以通过气道重建及调整窗宽窗位减少误诊；(3)警惕经验主义错误，即使有典型病史、体征、辅助检查的"气管异物"也一定要仔细阅片，防止误诊漏诊。
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