学术摘要
近年来儿童口腔医学早期矫治得到了飞速发展，通过预防错牙合畸形的发生、阻断错牙合畸形的进展等措施；
诱导儿童建立正常的咬合关系，降低后期综合正畸治疗的难度，促进儿童身心健康发展已成为儿童错牙合畸形早期矫治的公认方法。
本文结合儿童错牙合畸形的形成原因、儿童生长发育的特点、咬合诱导、肌功能训练及其应用和功能矫治的发生发展、临床应用等方面进行综述，以期为儿童错牙合畸形的早期矫治提供理论依据。
［关键词］儿童错牙合畸形;早期矫治;咬合诱导;功能矫治
［中图分类号］Ｒ．5
［文献标识码］A
［doi］10．/j．issn．-．．04．
错牙合畸形是指在儿童生长发育过程中，由先天的遗传因素或后天的环境因素(疾病、口腔不良习惯、替牙障碍等)；
或是生长发育后因外伤、牙周病等原因造成的牙齿排列不齐、上下牙弓牙合关系异常、颌骨大小形态位置异常、面部畸形等。
儿童时期，是生长发育的活跃阶段，不仅躯干及四肢骨骼迅速发育，颅颌面及牙槽骨等也处于快速生长及改建阶段，牙列的发生及咬合关系的变化也在此阶段受多种因素的影响。
儿童时期常见的龋病、口腔不良习惯及乳牙早失、牙齿异常萌出及替牙列期常见的安氏Ⅱ类及Ⅲ类错牙合等，均会在不同程度上影响儿童的咬合关系及牙齿牙列的发育；
更会对颌骨的发育造成不良影响，继而出现恒牙列期各种常见的错牙合畸形，增加矫治的难度［1］。
儿童错牙合畸形的早期矫治是指针对错牙合的病因、机制及发生、发展过程，利用口腔治疗的各种方法预防、诱导和阻断错牙合畸形的发生、发展，达到儿童颅、牙合、面功能与美观的协调与平衡。
咬合诱导及替牙列期和恒牙列早期的各种功能矫治器的使用，在儿童不同的生长发育时期及各种错牙合畸形的矫治中发挥了显著的作用。
儿童时期的咬合诱导及功能矫治，能积极利用生长发育的优势进行早期干预及阻断不良的错牙合畸形，使之恢复到正常发育轨道；
能够在一定程度上降低恒牙列及成人时期综合正畸治疗的难度，减少正颌手术的概率［2-3］。
同时还能降低前牙外伤的风险，改善面部美观，促进儿童身心健康发展。
咬合诱导及功能矫治从70年前首次提出至今，经历了历代口腔学者的优化改进，逐步发展为实用性较强且具有扎实理论基础的儿童错牙合畸形系统治疗体系。
1咬合诱导
咬合诱导最早由日本学者町田幸雄［4］于年提出，其核心思想为:利用牙齿萌出时和发育的自然力，通过多种方向上柔和力的使用达到建立健康咬合的目的。
早期利用牙齿发育时的可塑性，消除萌出阻力，调整牙齿及牙列的位置及形态等，使其达到正常的咬合关系。
后来有学者［5］通过实验证实早期矫治的作用不止发生在对牙列的影响，发育中的骨组织也会受咬合诱导的力量影响，通过作用于牙齿及牙列上的力间接作用于颌骨，可纠正早期的颌骨发育问题。
随着儿童口腔医学的发展，口腔界已对影响儿童咬合及颌面部发育的多重因素达成共识。
目前咬合诱导又称“咬合发育管理”，普遍认为龋病、牙齿发育异常及口腔不良习惯均会导致严重的咬合畸形［6］。所以，咬合诱导的含义进一步扩展。
迄今，狭义的咬合诱导指:通过间隙维持、乳牙部分磨除、间隙处理、牙齿微小移动、上下颌牙合关系调整、口腔不良习惯破除等方法；
建立正常的咬合关系，而广义的咬合诱导则包括保护牙齿使其发育成正常牙合的一切措施和方法［7］。
调查显示早期咬合欠佳的患儿采用咬合诱导的综合治疗方式，能对患儿的咬合情况起到良好的治疗作用，早期咬合诱导是临床治疗儿童早期不良咬合广泛采用的安全有效的治疗方法［8］。
1．1间隙管理
儿童时期，由于龋病、外伤、恒牙异位萌出等原因引起乳牙或恒牙早失，缺隙处近远中及对颌牙齿在牙弓中的正确位置会受到早失牙的影响；
导致邻牙移位、对颌牙伸长、继承恒牙早萌等，甚至会引起缺隙处位置消失，引发后期严重的错牙合畸形。
有学者［9］调查研究显示，导致颅颌面畸形的形成原因中，乳牙早失占20%，恒牙早失占5%，牙早失伴有其他异常不良习惯的占12%。
另外，乳牙早失后若不进行间隙保持，近远中向间隙减小甚至丧失，缺隙在最初6个月内减少的量最多［10－11］。
为了防止乳牙早失后间隙在近远中向及垂直向的缩小，防止由此造成的各种错牙合畸形，学者提出并设计了间隙保持器。
缺隙保持器的设计要既能保持牙弓长度，不妨碍牙及牙槽高度和宽度的发育，同时又能恢复一定的咀嚼功能及美观效果［12］。目前常用的间隙保持器分类为:固定型、半固定型及活动型。
固定型包括单侧型(带环丝圈式、全冠丝圈式、铸造导板式、嵌体导板式间隙保持器)和双侧型(舌弓式、腭弓式、可摘固定桥式间隙保持器);
半固定式功能性缺隙保持器包括由半圆管、弓丝和ST锁装置与基牙相连接的舌弓式间隙保持器及腭弓式间隙保持器;活动型间隙保持器为可摘式间隙保持器。
目前临床应用中还设计制作了压膜式间隙保持器等，根据缺失牙的位置及数目、固位等的不同设计不同的间隙保持器，引导正常咬合关系的形成。
目前有学者提出采用半固定式铸造间隙保持器恢复咀嚼功能，维持乳磨牙早失后的缺隙，并取得了显著效果［13－15］。
1．2纠正反牙合
儿童时期常见的咬合发育异常有乳前牙反牙合及乳后牙反牙合，导致上颌骨的发育受下颌骨的限制，引发上颌骨发育不足；
面中份凹陷，不仅影响儿童的咬合功能，更对其美观和心理健康造成较大的影响。
因此早期阻断儿童肌肉、牙齿、颌骨的不平衡发育，有利于形成正常的口颌系统。乳前牙反牙合最佳干预时间3～5岁，若儿童配合程度高可提前至2．5岁。
乳尖牙磨耗不足导致的功能性乳前牙反牙合可采用逐步调磨上颌乳尖牙牙尖及近中切缘和下颌乳尖牙牙尖及远中切缘的方法，解除乳尖牙干扰，使下颌后退至正常咬合。
上前牙内倾造成的牙性乳前牙反牙合及骨性乳前牙反牙合，多采用牙合垫式双曲舌簧矫治器，更正乳前牙的轴倾度，解除下颌骨对上颌骨的生长抑制作用，改善儿童的面部形态。
乳后牙反牙合多是由于龋坏导致的偏侧咀嚼及腭裂导致的上颌骨发育不足引起的，乳牙列期后牙反牙合多数会导致恒磨牙反牙合，因此早期矫治极其重要。
由肌功能异常引起的功能性后牙反牙合及部分早期骨性后牙反牙合多采用扩弓治疗。
牙合干扰引起的后牙反牙合，若为乳尖牙磨耗不足则适当调磨乳尖牙，若乳磨牙存在牙合干扰，调磨上下颌乳磨牙。
牙合垫式双曲舌簧矫治器的改良:朱亚斌等［16］加设了唇弓，并将传统的双曲唇弓加以改良，消除了唇肌对反牙合牙齿的腭向作用力，也可防止反牙合前牙唇向移动过快，增加矫治的安全性。
张佐［17］使用直径为0．5mm的弹性钢丝弯制，分别在双曲舌簧的两个“U”型弯处，变更为两个弯制的螺圈，将较多机械能储存起来，并持久而缓慢地释放，且不易折断。
吴红［18］认为应用0．英寸澳丝制作双曲舌簧矫治效率最高。
田玉楼等［19］提出舌刺能有效纠正舌不良习惯及不良位置，去除舌对下牙弓的异常推力，配合头帽颏兜限制下颌骨过度生长，是矫治安氏Ⅲ类前牙反牙合可行的矫治方案。
1．3口腔不良习惯的破除
儿童错牙合畸形许多是由不良习惯导致的，错牙合畸形的发生及其程度与不良习惯的作用频率、持续时间和强度等因素相关。
故这一类咬合问题的首要矫治目标为破除该儿童的口腔不良习惯。主要的口腔不良习惯有吮指习惯、唇习惯、舌习惯、偏侧咀嚼习惯、咬物习惯和睡眠习惯等［20］。
临床上常采用舌刺、前庭盾、腭刺、唇挡、腭网、唇挡丝、颊屏等活动矫治器阻断不良习惯，同时嘱咐患儿尽早治疗龋坏牙；
恢复双侧咀嚼，并配合对儿童的心理疏导，帮助其破除口腔不良习惯，形成正确的咬合关系［21］。
近年来，随着肌功能训练矫治器的发展和应用，破除不良习惯的方法进一步丰富。
方林仙等［22］在使用MＲC矫治器纠正口腔不良习惯，改善咬合关系的研究中得出:其矫正效果佳，效率高，且无需取模，减少了患儿的恐惧与逆反心理，从而更加有效地破除口腔不良习惯。
2功能矫治理念的发展
功能矫治是指不直接作用于牙齿及颌骨，而是通过改变颌面部肌肉环境及舌体位置等软组织从而促进牙牙合发育及颅面骨骼生长的治疗理念。
功能矫治器的产生和发展是基于治疗理念及各种假说的发展，这些假说也在口腔医学的发展中与时俱进。
功能矫形治疗理念最早可追溯到年，著名学者Ｒoux首次提出自然力及功能刺激可以影响形态的假说，奠定了矫形治疗的基础。
年—年，Ｒoux与Wolf共同提出“骨的可塑性”理论，认为骨的发育除受基因遗传性作用外，在自然力及功能刺激的作用下，骨仍然具有可塑性。
年，Moss提出“功能基质假说”，认为头颅及面部的生长是对功能需要的反应，软骨及骨的生长是对功能基质生长的代偿性生长。二战时期，“功能矫形”的理念得到进一步的发展。
欧洲多数正畸学专家提出:牙齿的位置决定于上下颌骨的关系，而周围神经肌肉的功能活动既可以帮助建立颌骨位置；
又可以帮助完善颌骨位置的改变，首次对骨骼和神经肌肉等支持结构的作用达成专家共识。
20世纪70年代—90年代，功能矫形得到进一步认可并被写进口腔正畸学的教科书。
当代发展中，Moss的“渐成控制”理论则占据主导地位，强调生长发育除遗传因素外还有渐成因素的共同作用，颅面部各生长区的生长改建是整组基因信息和渐成信息的综合表现；
而矫形治疗本身也是渐成因素，通过这一渐成因素调控基因表达，改变器官的生长发育状况［23－24］。同时，气道、口腔功能间隙、姿势位在生长中的意义也得到专家的共同认可［25］。
目前，功能矫治已成为口腔正畸学中的重要组成部分，并随着口腔医学的发展进一步地发展改进。
3功能矫治器的发展
法国学者Fauchard于年首次使用自行设计的矫治器对牙弓狭窄的患者进行扩弓，是目前可查证的功能矫治的最早雏形。
美国Kingsley于年首次使用头帽进行口外牵引治疗上颌前突的病人并获得显著效果。
随后Kingsley于年首次提出“咬合跳跃”矫治器，最早使用改变下颌的位置来牵拉神经肌肉的方式进行矫治，拉开了功能矫治的序幕。
至今功能矫治器问世已有一个多世纪的历史。我国于20世纪50年代最早开始功能矫治。80年代前后，功能矫治在基础及临床上都已占据一定地位。
以Herbst为代表的固定式功能矫治器于20世纪90年代正式被引入我国。
在对其进行了透彻的研究及论文报道后，国内的学者也在原矫治器的基础上进行改进和创新，先后设计出改良式颏兜、阻鼾器等矫治装置。
目前，功能矫治器在我国口腔正畸界的使用已成为常规治疗方式，在临床及科研的探索和印证下，经历着更加合理科学的更新与改良。
功能矫治的目的就是要通过各种矫治器促进发育不足的颌骨生长，引导改变颌骨的位置不正，改善不良的颌面生长型，以达到上下颌骨大小位置及生长的协调、面部结构与功能的协调与平衡。
这些矫治器的共同原理是通过改变下颌姿势位，迫使下颌处于前伸位或后退位，髁突在关节窝移位，使生长活跃的髁突软骨压力减小；
并且改变附在颌骨上肌肉的紧张度，从而使骨生长量、生长方向和生长率改变并重建咬合［27－30］。
功能矫治器根据设计的不同又分为固定式功能矫治器(fixedfunctionalappliances，FFA)和活动式功能矫治器(removablefunctionalappliances，ＲFA)；
近年来新兴的肌功能训练及其矫治体系也在功能矫治的发展中占据着举足轻重的位置。
3．1固定式功能矫治器
FFA又称咬合跳跃器，是在功能矫形原理的基础上进行固位设计，使矫治器固定在牙齿上，患者不能自行摘戴的功能矫治器。
一般设计为一端固定在上颌磨牙带环上，一端固定在下颌尖牙区。
其作用机理为:通过改变上下颌的位置关系，持续性传递、消除和引导口颌面的自然力，刺激口颌面部的牙、肌、关节、颌骨等周围软硬组织生长改建，调控牙齿及颌骨生长方向，从而预防和矫治错牙合畸形［31-32］。
固定式功能矫治器先后经历了Herbst、JasperJumper、悬臂式咬合跳跃器(cantileverbitejumper，CBJ)、Forsus等几个阶段［33］。
年第5届柏林国际牙科会议上德国学者EmilHerbst首次介绍固定功能矫治器系统，直到年Pancherz［34］发表了关于Herbst矫治器的文章，EmilHerbst也成为了固定式功能矫治器的鼻祖。
Herbst矫治器属于刚性固定功能矫治器(rigidfixedfunctionalappliances，ＲFFA)。
该矫治器通过导下颌向前发挥作用，产生牙性及骨性改建，从而使髁突及关节窝达到理想关系，用于早期治疗安氏II类I分类的儿童错牙合畸形［34-38］。
但不可忽视的是，该矫治器具有不可弯曲、支抗控制欠佳、技工制作要求高且口内安置十分费时等缺点，需要后期进行改进及提高。
经过改进，Herbst矫治器由不锈钢带环式改为金属铸造夹板式和塑料夹板式，以适合混合牙列期患者的使用［25］。
国内外学者对最先提出的Herbst矫治器进行改良，设计出许多改良版矫治器。
Jasper于年，设计出JasperJumper矫治器，是之后柔性固定功能矫治器(flexiblefixedfunctionalappliances，FFFA)产生和发展的基础。
该装置中含有固定的螺簧，具有弹性和挠性，允许下颌自由活动，目前仍广泛应用于混合牙列期错牙合畸形的早期矫形治疗［39－40］。
CBJ最先于年由Mayes［41］报道，CBJ与Herbst矫治器主要的区别在于其套管系统通过悬臂直接固定在下颌磨牙而不是前磨牙或尖牙的合金冠上。
CBJ适用于替牙期患者，可迅速改善患者的面型，并且在控制患者颌面部垂直向的生长方面具有特殊优势［32］，但该矫治器体积较大，患者较难习惯［41］。
年，葡萄牙学者Ｒitto，集中各种FFA的优点研制并报道了Ｒitto矫治器［42－43］。
该矫治器满足单侧错牙合畸形的矫治，可单侧使用，同时因为矫治器体积较小，舒适度和患者的配合程度较高，临床操作时间短；
并且对患者的面型和发音美观等均不造成影响，多应用于单侧错牙合的早期功能矫治［43－44］。
Forsus推杆矫治器是在JasperJumper矫治器的基础上进行改良的矫治器，于年由3M公司推出［45］。
该矫治器集刚性固定功能矫治器的优点与柔性功能矫治器的特征于一体，有利于形成正常的肌电图，使肌肉能达到正常的咬合状态下的紧张及松弛平衡；
对髁突运动轨迹则无明显影响，体积小，舒适度高，临床效果好，广泛用于综合固定正畸治疗。
当患者剩余生长潜力较大时，Forsus能够积极利用剩余生长潜力，促进下颌生长，抑制上颌生长;当生长潜力较小接近成熟时，则是以牙齿的移动代偿骨性发育的不足［46－47］。
不容忽视的是:即使是生长发育高峰期，该矫治器也不能有效避免下颌前牙唇倾，仍需要进一步的改进［48－49］。
目前Forsus矫治器多与标准直丝弓矫治器结合使用，用于恒牙初期骨性Ⅱ类下颌后缩型错牙合畸形的早期矫治。
年由德国学者TollD设计了下颌前伸复位矫治器(mandibularanteriorrepositioningappliance，MAＲA)；
通过迫使下颌前伸至Ⅰ类咬合关系，促进下颌骨生长及后面高增加，同时引起下颌磨牙近中移动，它可有效避免下颌前牙的唇倾。
研究显示MAＲA矫治器对上颌骨影响较小，主要会引起上颌磨牙向远中移动［50］。
3．2活动式功能矫治器肌激动器(Activator):年—年由著名丹麦学者Andresen和德国学者Hupl设计出最初的Activator，用于矫治骨性Ⅱ类错牙合畸形［25］。
聂盼等［45］的实验结果说明Activator功能矫治器能刺激下颌骨矢状向和垂直向生长，有效增加面下1/3高度，改变面部侧貌，还可抑制上颌骨矢状向生长而调整上下颌骨的骨性关系。
年，Hasund首次在肌激动器中联合使用附于双侧上颌磨牙的颈牵引，开启了联合式肌激动器矫形治疗的理念。
接着，Teuscher和VanBeek先后于年和年将该矫治器进行改进，设计出头帽—肌激动器(HeadgearActivator)，成为目前广泛使用于骨性Ⅱ类1分类的治疗方式。
研究发现，Activator在牙齿牙槽变化中表现为上颌切牙舌倾，下切牙唇倾，而Headgear-Activator则表现为下切牙唇倾受到控制的同时有上切牙的压入和上磨牙的远移［55］。
Headgear-Activator在垂直方向上的控制比单独使用Activator疗效显著，但若为水平向Ⅱ类错牙合，则单独使用Activator效果即可达到。
随后，Activator矫治器也经历着多次改进，如将诱导丝水平部延伸至下颌适合于Ⅲ类矫治，增加卡环固位体增强固位；
增加唇挡、舌簧、扩弓簧及口外唇弓及J钩等附件用于伴有个别前牙错位、牙弓狭窄等问题的同期矫治［56］。
有学者［57］改进为真空压膜改良式Activator，机器代替人力，无毒操作，省时经济，矫治器隐形舒适，依从性良好，可缩短疗程，矫治效果更显著。
Binator矫治器:年，法国Ｒobin设计出名为“monoblocappliance”的矫治器，提出舌位置改变可影响颌骨及牙列发育的理念。
20世纪60年代，Balters(年)和Bimler(年)在Activator的基础上进行改进，设计了目前广泛应用的Binator矫治器［25］。
Binator矫治器的核心思想强调舌的位置，前牙切对切是最有利的生理关系，强调肌肉的调节而不是激活［58］。
Binator在各学者的改进下，根据U形腭杆曲的开口方向及唇弓位置的不同，分为标准型、反向型和开牙合型，用于骨性Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类错牙合及开牙合的早期矫治。
同时有学者也在舌位置改变的理念下，设计出阻鼾器，广泛应用于OSAHS的治疗［25］。
双板矫治器(Twin-block):Twin-block功能矫治器为Clark教授于年提出的一种改良型肌激动器，用于矫正骨性安氏Ⅱ类错牙合［58］。
有学者［59］发现Twin-block治疗安氏Ⅱ类错牙合其主要作用是引起牙齿的改变［60－62］。
此外还可诱导下颌支增长来增加后面高，改善患者面型。Twin-block矫治器在矫治过程中也会引起颞下颌关节的适应性改建［63］。
后期，各种改良式Twin-block应运而生，如徐春华［64］提出在传统的Twin-block腭侧加用双曲舌簧矫治Ⅱ类2分类错牙合畸形。
功能调节器(functionalregulator，FＲ):20世纪60年代，德国Frnkel设计出功能调节器FＲ［58］。
该矫治器特点为颊屏离开牙弓，阻挡唇颊肌的力量，调节口周肌肉的平衡，颊屏及唇挡的边缘延伸至前庭沟刺激骨膜下骨质增生扩大骨弓，伴有扩弓及内收前牙的作用。
经过长时间的发展和改良，FＲ矫治器已成为治疗早期错牙合畸形最常用的矫治器之一，主要用于安氏Ⅱ类下颌后退位、功能性反牙合、深覆盖及安氏Ⅲ类错牙合等的治疗；
也可用于保持治疗的效果，现今使用的FＲⅣ功能矫治器也用于开牙合的早期矫治［65］。
磁力功能矫治器:年，Kawata等首先利用磁力制成托槽用于单独牙齿的移动，标志着磁力正畸的开始［66］。
年，正畸学者Vardimon等在动物实验中将磁块包埋于上下颌腭舌侧，利用吸引力进行Ⅲ类错牙合的矫治，验证了磁力矫治器的有效性与可行性，随后不少学者对其矫治器进行了改进；
将磁力与功能矫治器相结合，磁块包埋于上下牙合垫或双颊屏中，使用磁块间排斥力进行早期Ⅲ类错牙合矫治，称之为双阻板磁力矫治器，用于治疗安氏Ⅲ类错牙合［67－68］。
3．3肌功能训练理论近年来错牙合畸形的矫治不仅强调牙移动，对口周软组织及肌肉功能发育的协调和平衡也更多
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