病理妊娠
专业综合-女性生殖系统-病理妊娠
病理妊娠包括妊娠时限异常、妊娠部位异常、胎儿发育异常、胎盘胎膜异常及妊娠期特有疾病等诸多内容，涉及范围广，知识点分散但彼此之间关联较为紧密，其中流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥的章节需特别注意疾病的临床表现、诊断、鉴别和治疗。
一、流产
1、概念：
妊娠不足28周、胎儿体重不足g而终止者称为流产。发生在妊娠12周前者称为早期流产，发生在妊娠12周或者之后者称为晚期流产。
2、病因
（1）胚胎因素：胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因；
（2）母体因素：母体生殖器官异常（如宫颈功能不全）多引发胎膜早破而发生晚期自然流产；
（3）父亲因素；
（4）环境因素；
3、临床类型及临床表现
（1）流产的主要临床表现为停经后阴道流血和腹痛；
（2）自然流产的主要类型及临床表现如下：
先兆流产
难免流产
不全流产
完全流产
出血量
少量
较多
持续流血，多
少或无
下腹痛
轻度腹痛
腹痛加剧
腹痛减轻
无腹痛
组织排出
无
无
部分排出
完全排出
宫颈口
闭合
扩张
扩张有组织物堵塞
闭合
子宫大小
符合妊娠周数
相符或略小
小于妊娠周数
恢复正常大小
（3）特殊流产类型包括：
①稽留流产，胚胎胎儿已经死亡而未能及时排出，早孕反应、胎动、胎心消失，子宫较停经周数小，可有阴道流血和腹痛；
②复发性流产，指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产；
③流产合并感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染；
4、诊断与鉴别诊断
（1）流产的诊断通过询问病史多可初步诊断，确诊通常首选B超检查；
（2）自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤等鉴别，确诊为流产后应鉴别流产类型；
5、处理
（1）先兆流产者应禁性生活，卧床休息，黄体功能不全者可肌注黄体酮，治疗2周后复查B超，如无好转则应终止妊娠；
（2）难免流产一经确诊应尽快使胚胎及胎盘组织排出，早期流产可行清宫术，晚期流产可在使用缩宫素，必要时行刮宫术；
（3）不全流产一经确诊应尽快行刮宫术或钳刮术清楚宫腔内残留组织，大量出血休克时应同时输血输液并给予抗生素预防感染；
（4）完全流产者如B超检查证实宫腔无残留物，无感染征象者无需处理；
（5）稽留流产者应注意患者凝血功能，防止DIC发生，可行刮宫术或药流；
（6）复发性流产者应进行染色体检查及遗传咨询；
（7）流产合并感染治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物，先用抗生素控制感染后再刮宫，不可用刮匙全面搔刮宫腔以免造成感染扩散；
二、早产
1、概念
（1）早产指妊娠满28周至不足37周间分娩者；
（2）早产娩出的体重为~g的新生儿称为早产儿；
2、病因
（1）早产史、先兆流产史、宫内感染史、生殖器官异常者及吸烟等均为早产高危因素；
（2）胎膜早破所致的早产病因最常见的是绒毛膜羊膜炎；
（3）因母体或胎儿健康原因不允许继续妊娠于37周前终止妊娠者属于治疗性早产；
3、临床表现
早产的主要临床表现为子宫收缩，其过程与足月临产及分娩类似；
4、诊断与鉴别诊断
（1）早产临床的诊断标准包括：
①出现规则宫缩（20分钟≥4次或60分钟≥8次）伴有宫颈进行性改变；
②宫颈扩张25px以上；
③宫颈展平≥80%；
（2）早产诊断一般不困难，应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相鉴别；
5、治疗与预防
（1）早产的治疗原则是如果胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周；
（2）治疗措施包括卧床休息、34周前用地米促进胎肺成熟、抑制宫缩（硫酸镁）、控制感染等；
（3）早产终止妊娠的指征包括：①宫缩进行性增强治疗无效者；②有宫内感染者；③继续妊娠对母体危害大于胎儿受益时；④孕周达34周无母胎并发症者应停止治疗顺其自然；
（4）早产的预防措施包括定期检查、加强管理、及时干预等。
三、过期妊娠
1、概念
平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未分娩者称为过期妊娠。
2、病因
（1）孕妇雌、孕激素比例失调；
（2）头盆不称；
（3）胎儿畸形；
（4）遗传因素；
3、病理
（1）胎盘功能可正常也可减退；
（2）羊水，妊娠42周后羊水迅速减少，可减少至ml以下，羊水粪染率明显增高；
（3）胎儿可正常生长，也可出现巨大儿、胎儿过熟综合征及胎儿生长受限等；
4、诊断
通过准确核实孕周诊断，确定胎盘功能是否正常是关键。
5、对母儿的影响
（1）对围产儿的影响除胎儿过熟综合征外，发生胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息及新生儿死亡概率明显增加；
（2）过期妊娠分娩时易发生产程延长和难产，明显增加手术率及母体产伤。
6、治疗与预防
（1）处理原则是在妊娠41周以后应考虑终止妊娠，尽量避免过期妊娠；
（2）终止妊娠时应在促宫颈成熟后引产，出现胎儿窘迫时及时进行剖宫产。，
四、异位妊娠（以输卵管妊娠为例）
1、病因
（1）输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因；
（2）其他病因包括输卵管妊娠史、手术史、输卵管发育不良、辅助生殖技术等；
2、病理
（1）输卵管妊娠流产多见于妊娠8~12周输卵管壶腹部妊娠，胚泡剥离后可有出血；
（2）输卵管妊娠破裂多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠，可有剧烈腹痛，短期可发生大量腹腔内出血甚至失血性休克；
（3）发生输卵管妊娠时子宫增大变软，月经停止，子宫内膜蜕膜化，无绒毛结构产生；
3、临床表现
（1）症状：输卵管妊娠的典型症状为停经后腹痛与阴道流血；
（2）体征：输卵管妊娠流产或破裂者阴道后穹隆饱满有触痛，有宫颈举痛或摇摆痛，内出血较多时子宫有漂浮感；
4、诊断与鉴别诊断
（1）输卵管妊娠的诊断金标准是腹腔镜检查，输卵管妊娠破裂疑有腹腔出血的患者首选辅助检查是阴道后穹隆穿刺；
（2）输卵管妊娠需与流产、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、急性阑尾炎等进行鉴别；
5、处理
（1）药物治疗，适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者；
（2）手术治疗
①手术适应征包括：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者、诊断不明确者、异位妊娠有进展者、药物治疗有紧急者等；
②保守手术保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有病变者；
③根治手术切除患侧输卵管，适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者；
五、妊娠期高血压病
1、概念与分类
（1）妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病；
（2）分类包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压病发子痫前期和慢性高血压合并妊娠；
2、高危因素、病因
（1）妊高症的高危因素主要有高龄孕妇、高血压、慢性肾炎、糖尿病、多胎妊娠、肥胖、子痫前期病史及家族史等；
（2）病因尚不明确，可能与子宫螺旋小动脉重铸不足、炎症免疫过渡激活、血管内皮细胞受损、营养缺乏、胰岛素抵抗及遗传因素等有关。
3、病理生理
妊高症的病理生理变化是孕妇全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，各系统脏器灌流减少；
4、临床表现
妊娠期高血压疾病主要分类与临床表现如下：
妊娠期高血压
轻度子痫前期
重度子痫前期
子痫
血压（mmHg）
≥/90，产后12周内消失
~/90~
≥/
≥/
症状
一般无
上腹不适，头痛
上腹不适，头痛，视觉障碍
抽搐、昏迷、惊厥
蛋白尿
阴性
阴性或（+）
（++）~（+++）
（++）~（++++）
水肿
无
可有
可有
可有
5、诊断与鉴别诊断
（1）妊高症的诊断主要根据病史（头痛、视力障碍、上腹不适等）、临床表现（血压、蛋白尿、水肿等）及辅助检查（血液检查、B超、眼底检查等）；
（2）子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠鉴别；
（3）子痫应与癫痫、脑炎、糖尿病高渗性昏迷等鉴别；
6、对母儿的影响
（1）妊娠期高血压疾病造成母体全身小血管痉挛，减少各系统脏器血液，可引起脑部、肾脏、肝脏及心血管等脏器损伤；
（2）子宫螺旋小动脉重铸不足可导致胎盘灌流下降，是胎盘功能受损，胎儿生长受限，胎儿窘迫甚至发生胎儿死亡；
7、治疗与预防
（1）妊娠期高血压疾病的治疗原则主要有：休息、降压、解痉、扩容利尿及终止妊娠；
（2）孕妇收缩压≥mmHg和（或）舒张压≤mmHg必须进行降压治疗，常用降压药包括拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪等，为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于/80mmHg；
（3）硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药，硫酸镁的使用可造成中毒（中毒首要表现为膝反射消失），使用硫酸镁必备条件为：
①膝腱反射存在
②呼吸≥16次/分
③尿量≥ml/天
④备有10%葡萄糖酸钙；发生硫酸镁中毒时及时停用硫酸镁并静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml；
（4）子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时可酌情使用呋塞米等快速利尿剂；
（5）妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可采用期待疗法至足月；
（6）重度子痫前期患者终止妊娠的指征如下：
①妊娠＜26周经治疗病情不稳者；
②妊娠28~34周病情不稳定者经积极治疗24~48小时病情仍加重者在促进胎肺成熟后终止妊娠；
③妊娠≥34周胎儿成熟后可终止妊娠；
④妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠；
（7）子痫发作时应控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制2小时后应终止妊娠；
（8）终止妊娠如无剖宫产指征原则上可行阴道分娩试产，如短时间内不能结束分娩或分娩过程中病情加重则应及时行剖宫产；
（9）分娩过程中应继续降低血压至≤/mmHg，产时不可使用麦角新碱；
六、妊娠剧吐
1、概念
（1）孕妇妊娠5~10周频繁恶心呕吐，不能进食，在排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻≥5%，体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者称为妊娠剧吐；
（2）妊娠剧吐病因不明，可能与hCG水平升高有关。
2、临床表现
（1）停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食；
（2）严重呕吐引起失水及电解质紊乱；
（3）脂肪动员，丙酮聚积，代谢性酸中毒；
（4）体重减轻，尿量减少，严重时血压下降，可引起肾前性急性肾衰竭；
3、诊断与鉴别诊断
（1）根据病史及临床表现不难确诊，诊断至少应包括每日呕吐≥3次，尿酮体阳性，体重较妊娠前减轻≥5%；
（2）主要与葡萄胎、肝炎、胃肠炎等相鉴别。
4、治疗
妊娠剧吐患者应住院治疗，禁食，根据失水量及电解质紊乱情况酌情补充水分和电解质，维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。
七、胎盘早剥
1、概念
妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥；
2、病因
（1）血管病变，妊高症引起的孕妇全身血管病变可累及底蜕膜螺旋小动脉，妊娠子宫压迫导致静脉淤血等；
（2）胎膜早破、双胎妊娠第一胎娩出后导致宫腔压力骤减，胎盘错位剥离；
（3）高龄孕妇、经产妇、吸烟、滥用药物、机械性损伤等也可导致胎盘早剥；
3、病理
（1）胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离；
（2）可分为显性剥离、隐性剥离和混合型出血；
（3）胎盘早剥内出血急剧增多时可发生子宫胎盘卒中，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，血液侵及浆膜时子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称库弗莱尔子宫；
4、临床表现
胎盘早剥可分为3度，其临床表现如下
（1）I度，胎盘剥离面积小，以外出血为主，多无贫血，腹痛无或轻微，子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清，胎心正常；
（2）II度，胎盘剥离面1/3左右，阴道流血无或少量，阴道流血量与贫血程度不符，常有持续性腹痛，子宫大于妊娠周数，胎盘附着处有压痛，胎位可扪及，胎儿存活；
（3）III度，剥离面积超过胎盘面积1/2，出血和腹痛等症状加重，可有休克症状，子宫硬如板状，宫缩间歇不松弛，胎位扪不清，胎心消失；
5、诊断与鉴别诊断
（1）辅助检查首选B超；
（2）I度胎盘早剥主要与前置胎盘，II、III度胎盘早剥主要与先兆子宫破裂相鉴别；
6、并发症
（1）DIC，胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因；
（2）产后出血；
（3）羊水栓塞；
（4）急性肾衰竭；
（5）胎儿宫内死亡；
7、对母儿的影响
（1）胎盘早剥可使剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率升高；
（2）胎盘早剥出血可引起胎儿急性缺氧，并使新生儿窒息、早产及胎儿死亡率明显升高；
8、治疗
（1）胎盘早剥的治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症；
（2）应根据具体情况决定终止妊娠方式
①I度患者一般情况良好，估计短时间内可结束分娩者可选择阴道分娩；
②剖宫产适用于：I度患者出现胎儿窘迫、II度患者短时间内不能结束分娩、III度患者病情恶化胎儿已死及破膜后产程无进展者；
（3）处理产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭等并发症；
执医真题回顾
-4-21．发生子痫前期的高危因素不包括
A．双胎妊娠
B．糖尿病
C．羊水过多
D．前置胎盘
E．营养不良
D
详见「五、妊娠期高血压病」-「2、高危因素、病因」，前置胎盘并非子痫前期的高危因素。
-4-5-5．女，27岁，已婚。停经9周，阵发性下腹痛3天，阴道少量流血2天。为判断是否能继续妊娠，首选的辅助检查时
A．尿妊娠试验
B．B超检查
C．胎心监测
D．胎盘功能检查
E．监测血孕酮
B
发生停经后阴道流血和腹痛，考虑早期流产，首选辅助检查为B超检查。
-4-71．初孕妇，26岁。妊娠35周，自觉头痛、视物模糊2周，晨起突然出现持续性腹痛且逐渐加重。腹部检查：子宫板状硬。该患者最可能的诊断是
A．先兆早产
B．胎盘早剥
C．急性阑尾炎
D．前置胎盘
E．先兆子宫破裂
B
妊娠期间出现头痛、视力障碍、腹痛，考虑为妊娠期高血压疾病（子痫前期），妊高症孕妇服出现腹痛、子宫板状硬，最可能的诊断为胎盘早剥（III度）。
-4-81．初孕妇，24岁。妊娠38周，自觉头痛，视物不清4天。下列情况与疾病严重程度关系较小的是
A．血压水平
B．水肿程度
C．眼底检查
D．自觉症状
E．尿蛋白
B
该题孕妇有头痛和视力障碍，考虑妊娠期高血压疾病，除B选项外其余选项均与疾病严重程度的分类有关，水肿程度并不能区别妊高症的严重程度。
-4-～
女，28岁，停经3个月，早孕反应消失，阴道少许流血2天。妇科检查：宫口闭，子宫如妊娠8周大，质软，双侧附件区未触及异常
．为明确诊断，首选的检查是
A．腹部CT检查
B．多普勒超声检查
C．B超检查
D．诊断性刮宫
E．血孕酮测定
．该患者最可能的诊断是
A．完全流产
B．难免流产
C．流产感染
D．稽留流产
E．先兆流产
．该患者正确的处理措施是
A．继续观察1周
B．孕激素保胎治疗
C．静脉滴注缩宫素引产
D．雌激素治疗后刮宫
E．孕激素治疗后刮宫
C、D、D
停经后阴道流血，考虑为流产，首选检查为B超检查；患者早孕反应消失，子宫大小小于停经周数，宫口闭合，最有可能的诊断为稽留流产；稽留流产治疗时应在使用雌激素后再行引产或刮宫。
-4-～
女，30岁。已婚。平时月经规律。停经40天，右下腹剧痛4小时伴头晕及肛门坠胀感。查体：BP80／56mmHg，面色苍白，痛苦病容，下腹部压痛及反跳痛（+），尤以右侧为著，肌紧张不明显，移动性浊音（+）。妇科检查：宫颈举痛，宫体稍大，右附件区触及不规则包块，大小约px×75px×75px，压痛（+）。实验室检查：Hbg／L。
．该患者最可能的诊断是
A．卵巢脓肿蒂扭转
B．卵巢子宫内膜异位囊肿破裂
C．卵巢滤泡囊肿破裂
D．卵巢黄体囊肿破裂
E．输卵管妊娠破裂
．该患者简单可靠的辅助检查是
A．腹部CT检查
B．阴道后穹窿穿刺
C．腹部X线检查
D．宫腔镜检查
E．腹腔镜检查
．该患者正确的处理措施是
A．口服止血药物
B．肌肉注射甲氨蝶呤
C．手术治疗
D．中药活血化瘀
E．对症处理，严密观察
E、B、C
停经后剧烈腹痛、伴肛门坠胀感、检查发现一侧腹部压痛、宫颈举痛，考虑输卵管妊娠破裂并腹腔内出血可能性大；输卵管妊娠破裂出血首选简单的辅助检查为阴道后穹隆穿刺，如抽出不凝血液可证实诊断；患者血压低、血红蛋白低、有休克表现，应及时进行手术治疗。
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