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退变性脊柱侧凸畸形矫形术后冠状面失代偿及

作者:史本龙

医院骨科主治医师,-年香港中文大学访问学者。目前以第一作者发表论文20余篇,其中SCI论文11篇,所撰写论文先后在SRS、IMAST、EUROSPINE等国际性脊柱外科学术会议上交流。以第一完成人身份承担课题共三项,参编参译专著5部。

现任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱外科神经电生理学组副主任委员、中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会脊柱康复学组青年学组委员、中国医促会加速康复外科学分会脊柱外科康复学组委员。

作者:朱泽章

医院骨科主任医师,教授,骨科行政副主任,南京大学及南京医科大学博士生导师。

国际脊柱侧凸研究学会(SRS)会员,国际脊柱侧凸研究学会全球教程委员会委员,国际脊柱畸形研究组中国部理事,国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部骨科基础学会常务委员,国际脊柱学会(AOSpine)中国理事会ResearchOfficer。中国医师协会骨科医师分会脊柱畸形委员会副主任委员,中国医师协会显微外科医师分会显微神经、脊柱专业委员会第一届委员会副主任委员,中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱畸形学组副主任委员,中国医药教育协会脊柱分会青年委员会主任委员,海峡两岸医药卫生交流协会第一届骨科分会脊柱专业委员会副主任委员,南京医学会骨科专科分会候任主任委员等。担任《BMCMusculoskeletalDisorders》副主编,美国脊柱侧凸协会官方杂志《SpineDeformity》编委,《Annalsofjoint》编委,《Spine》杂志中文版编委,《中华骨科杂志》通讯编委,《中国脊柱脊髓杂志》编委,《中国矫形外科杂志》编委等。

全国首届十佳中青年骨科医师,江苏省医学重点人才,江苏省“工程”人才,南京市中青年行业技术学科带头人,江苏省“十大青年科技之星”,南京市有突出贡献中青年专家,南京市最美创新创业人物,荣获“中国医师协会骨科医师分会突出贡献奖”,“中华医学会骨科学分会骨科创新与转化奖一等奖”,“《中华外科杂志》青年骨科学者奖一等奖”等荣誉。

在NatureCommunications,JBoneJointSurgAm等杂志以第1作者(或通讯作者)发表论文著作余篇,其中SCI论文98篇(单篇影响因子5分5篇,单篇最高影响因子12.12),参编参译专著17部,其中主译5部,副主编2部,拥有专利5项,其中发明专利1项。研究成果获国家级、省部级等各级奖励20多项,包括9年国家科技进步二等奖(排名第3),年高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步二等奖(排名第一),年中华医学科技奖二等奖(排名第一),年江苏医学科技奖一等奖(排名第1),年江苏省医学新技术引进二等奖(排名第1),年度江苏省科技进步二等奖(排名第1),年江苏省医学新技术引进一等奖(排名第1)。目前以第一负责人主持国家自然科学基金面上项目4项、江苏省医学重点人才依托课题、江苏省“六大人才”高峰资助项目等科研课题12项。所撰写论文先后在加拿大、捷克、美国、日本、比利时、英国、奥地利、意大利、马来西亚、德国、西班牙、南非、芬兰等国举行的国际性脊柱外科学术会议上交流。

退变性脊柱侧凸畸形(degenerativescoliosis,DS)指多于40岁以后出现的、由于脊柱软组织退变以及骨形态重塑等导致的脊柱畸形,文献报道发生率约为10%-68%。DS患者常合并不同程度的冠状面失平衡,这给矫形手术带来了极大的困难。我中心既往研究表明,DS患者的冠状面失平衡是造成畸形进展、腰痛和腰椎功能损害的主要潜在因素之一。轴性疼痛常源于侧凸凸侧,导致冠状面失平衡的进一步恶化。根性疼痛和神经源性跛行主要源于侧凸凹侧的压迫,或是凸侧的动态过度拉伸。这些症状在某些程度上与冠状面失平衡同步加重。因此,术后冠状面平衡的良好重建对于改善患者生活质量非常重要。

1.冠状面失代偿危险因素

本中心于9年在国内首次提出了退变性脊柱侧凸的冠状面失平衡分型及其临床意义,并在年对冠状面失衡分型进行了详细阐述。我们将DS的冠状面失平衡分成三型:A型为冠状面未失平衡(C7PL-CSVL距离≤3cm);B型为冠状面存在失平衡,且失平衡方向位于腰椎侧凸的凹侧;C型为冠状面存在失平衡,且失平衡方向位于腰椎侧凸的凸侧。我们的研究发现,C型患者在手术矫形后仍然存在冠状面失平衡的风险远远高于A型和B型患者,主要原因是冠状面C型失平衡的患者C7铅垂线偏向凸侧,在手术矫形中如果依然通过凸侧整体加压抱紧进行冠状面纠正则极易出现术后冠状面失平衡。而对于A型和B型失平衡的患者来说,特别是B型失平衡患者,即使矫形时在凸侧进行加压,由于存在一定的矫形空间,术后并不一定出现失代偿。

2.预防策略-腰骶部TLIF技术

对于伴C型冠状面失平衡的DS患者,手术时可以通过在L5S1节段,甚至L4,5和L5S1两个节段行经椎间孔腰椎间融合术(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)来尽可能地实现下方椎体的水平化,从而降低术后失平衡的概率。腰骶部TLIF手术的主要目的是通过腰骶部代偿弯凸侧入路,充分松解凸侧直至凹侧,达到腰骶部结构性代偿弯松解;融合器从凸侧植入,尽可能置于凹侧,以融合器作为支点对腰骶弯凸侧棒加压抱紧,以达到腰骶部水平化的维持;同时通过°融合,为冠状面矫正提供平坦、稳固的基底部。

3.预防策略-序贯矫形技术

为良好地重建DS患者的冠状面平衡,我中心近年来最新提出了“序贯矫形”理念。序贯矫形理念在手术中按先后顺序逐步地使用不同的矫形手段,将复杂畸形的矫正过程分解成多个步骤,从而简化手术操作、避免矫形过程中顾此失彼的问题。对于C型失平衡的DS患者,可以在完成TLIF操作后先使用短棒对于腰骶弯进行矫正,使骶骨更好的水平化,腰弯使用短棒矫正以及恢复腰椎前凸,然后再使用长棒对整体平衡进行微调。短棒和长棒同时存在,避免了既往使用单棒矫形时局部过度撑开或抱紧的问题,可以更加自如地调整患者的冠状面平衡。因此,笔者推荐在DS患者的矫形术中常规应用序贯矫形技术以获得良好的平衡矫正效果。

4.预防策略-卫星棒技术

卫星帮技术不仅是序贯矫形技术的重要基础,同时卫星棒技术可有效起到分散内固定棒应力的作用,避免局部的棒应力过大,降低内固定失败的风险。为了避免腰骶部应力过大造成的断棒,卫星棒技术可以保证3棒或4棒跨过腰骶交界区,即S2AI螺钉和S1螺钉分别连接于不同的连接棒,使L5S1节段存在3根或4根连接棒分担应力。因此,卫星棒技术可显著提高腰骶部的内固定强度、避免内固定失败并发症、有利于冠状面平衡的长期良好维持。

因此,退变性脊柱侧后凸畸形的矫形手术目前已在国内广泛开展,脊柱外科医师应术前详细分析患者冠状面失平衡状态,术中常规应用基于卫星棒技术的序贯矫形策略,尽可能重建脊柱三维平衡,使患者获得良好且能长期维持的矫形效果。

患者,女性,63岁。术前立位全脊柱正侧位片示伴C型冠状面失平衡的退变性腰椎侧凸伴后凸畸形(a、b);应用序贯矫形技术行后路T12-S2多节段SPO截骨矫形内固定术后冠状面及矢状面恢复良好(c、d);术后3年随访矫形维持良好,未见内固定相关并发症(e、f)。

执行主编:朱泽章

医院骨科主任医师,教授,骨科行政副主任,南京大学及南京医科大学博士生导师。

●王冰教授:脊柱畸形截骨术

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