一、患者信息及影像
患者：女性，28岁
主诉发现左乳包块1+月就诊。
现病史双侧乳房对称，左乳头凹陷（先天性），未见皮肤色素沉着，未见酒窝征、橘皮征，双侧乳头无溢液，左乳3点钟方向距乳晕2cm触及一肿物，约4cm×5cm大小，质硬，无压痛，边界不清，表面不光滑，活动度不佳，左腋窝可及小淋巴结。
既往史月经初潮年龄14岁。既往2年前行“剖宫产术”。
实验室检查无
超声超声检查设备为HITACHIAvius彩色多普勒超声诊断仪，频率3-13MHz，患者取仰卧位，暴露双侧乳腺及腋窝，对每侧乳腺采取扇形扫描，充分检查每一区域。
CT/MR扫描X鉬靶检查：X线钼靶检查设备型号为SeleniaDimensions乳腺X射线摄影系统。包括双乳内外侧斜位（MLO）及头尾位（CC）。乳腺MRI检查：MRI检查设备为PHILIPSAchieva3.0T超导型MRI扫描机，专用乳腺8通道相控阵线圈。患者俯卧位，双乳自然悬垂。先行横轴位梯度回波T1WI序列（TR/TE=5.15/2.59ms），横轴位快速自旋回波脂肪抑制T2WI序列（TR/TE=.15/70.00ms）平扫，FOV=35cm×16cm，层厚4mm，层间距0.4mm。后行横轴位、矢状位DCE-MRI扫描，采用三维容积梯度回波成像技术脂肪抑制序列（TR/TE=5.4/2.7ms），造影剂用量14ml，速率2ml/s，设定8个时相，无间断扫描，每个时相扫描时间为s，总动态增强时间约14.8min，FOV=35cm×16cm，层厚4mm，层间距0.4mm。DWI序列，b值0,。
查体无
二、病例问答挑战
问题一根据上述临床资料与影像学表现，该病例最可能的诊断为下列哪一项：
A浆细胞性乳腺炎
B化脓性乳腺炎
C乳腺癌
D乳腺硬性腺病
E乳腺纤维腺瘤
答案解读：A
该例患者有先天性乳头凹陷，MRI图像上，病灶范围较广泛，呈片状，边缘不清，累及乳后间隙，增强后不均质强化，时间信号曲线为平台型，应首先考虑为炎性病变。
（左乳）浆细胞性乳腺炎。镜下所见：乳腺导管扩张，上皮破坏，导管周围见大量炎性细胞，内含较多浆细胞。
三、诊断与鉴别诊断
诊断要点本病例特点为年轻女性，以发现左乳肿块1+月就诊，病程较短，有先天性乳头内陷。X钼靶显示左乳外下象限腺体结构紊乱，密度增高，边缘模糊，无钙化，腋窝无增大淋巴结。超声显示病灶范围较为广泛，为混杂低回声区，边缘不清。MRI显示病灶呈片状稍长T2信号，边缘不清，DWI（b=）为稍高信号，增强后明显不均质强化，时间-信号曲线为平台型。上述影像表现均提示病变范围广泛，边界模糊不清，无肿块显示，结合患者先天性左乳头凹陷，有乳腺炎发病基础，因此在诊断上首先需要考虑浆细胞性乳腺炎的可能性。
鉴别诊断本病例鉴别诊断上需与以下几种疾病进行鉴别诊断。
（1）乳腺癌：单发、无痛并进行性生长的肿块，外上象限最多见（45～50％），质地较硬，表面不光滑，边界不清，活动度差。可见“酒窝”征、乳头内陷、皮肤橘皮样改变等。可伴同侧腋窝淋巴转移，晚期可出现锁骨上、对侧腋窝淋巴结转移，其他部位如肺部、骨等转移。影像上通常表现为乳腺肿块，边界不清，有毛刺、分叶，浸润性生长，MRI对于癌肿对周围组织的浸润情况显示更清晰，动态增强扫描病变呈肿块样、段样或导管样强化，时间-信号曲线通常为流出型或平台型
（2）急性乳腺炎：多发生于哺乳期女性，急性起病，乳房有红、肿、热、痛等症状，白细胞增高。病变累及范围较广泛，边缘模糊，脓肿形成后超声实时显像可显示脓腔内脓液流动现象；由于脓腔内蛋白含量高，DWI显示为显著高信号，MR增强扫描脓壁强化显著，脓腔不强化。
病例供稿：医院陈静
专家点评浆细胞性乳腺炎（plasmacellmastitis，PCM），是一种非哺乳期乳腺炎症性疾病，占乳腺良性疾病中的1.41~5.36%。多发生在中、老年女性，与妊娠哺乳无关。常见于乳头内陷患者，由于乳头凹陷，乳导管排泄不畅、扩张并分泌物潴留，引起导管上皮炎症反应及纤维增生，大量浆细胞浸润。临床上患者多以乳晕区肿块、乳头溢液、乳房疼痛来就诊。
乳腺X线摄影是基本检查方法，主要表现为患侧乳腺的大片密度增高，边缘不清，有时可在病灶区域内看到迂曲透亮的扩张导管影。超声可清晰显示扩张的导管，浆细胞性乳腺炎一般分为三型：（1）包块型，肿块多位于乳晕附近，边界不清，形态不规则，与乳腺癌不易鉴别；（2）单纯导管扩张型：乳腺腺体内见多发扩张导管，内透声差；（3）脓肿形成型：范围较广泛，边界模糊，脓肿形成后深压探头可显示脓液流动，光点漂浮。MRI检查具有较好的组织分辨率及空间分辨率，能从多个角度显示病灶的信号、形态特点，T1WI呈等低信号，压脂T2WI呈高信号，动态增强呈不均匀明显强化，脓肿形成后脓肿壁环形强化，DWI脓腔呈明显高信号，时间-信号强度曲线多为I型或II型。对与乳腺癌鉴别具有较大意义。
点评专家：医院李俊
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