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裁判要旨
实践中，由于鉴定资料不齐全、医学认知水平的有限及患者的损害较为特殊等因素，鉴定机构并不能完全对医疗过错与损害后果的因果关系进行明确判断，此时，鉴定机构就会出具“无法判定因果关系”的鉴定意见。由于原告对因果关系负有举证责任，鉴定意见不明确时是否意味着原告举证不能而驳回其诉讼请求，答案是否定的。法院需进一步探究造成无法鉴定因果关系的原因，进而据此作出裁决。基本案情
一审法院查明事实：杨某的母亲胡某某，末次月经年3月8日，预产期年12月15日。因“停经9+月，不规则腹痛4+小时”，于年12月4日至江阴四院住院。产科检查：宫高39cm，腹围cm，ROA，胎心次/分，先露头，无入盆，胎膜未破，宫口容一指。B超示：单胎妊娠。诊断：G1PO孕38+3周待产LOA。当晚23：00开始临产。12月5日2：30胎膜自破。3：40宫口开全，一小时胎头下降不明显，予阴道检查发现先露LOT位，试待产复位至LOA位成功，于5：20在EP下分娩一男婴（即杨某），体重g，Apgar评分，1分钟6分，5分钟8分，10分钟10分。新生儿出生后予保暖、吸痰、吸氧、人工呼吸等抢救措施。年12月7日，新生儿吸允好，面色红润，反应灵敏，肌张力正常，张口时发现其软腭处似有裂开，医院进一步排除潜在畸形。母子均于年12月7日出院。杨某因“19个月不会走路”，于年7月2医院就诊。查体：扶会走，不稳，牙三颗，双下肢肌张力稍低。神经发育评估：D。骨密度测定：偏低。微量元素：锌↓，铁↓，钙↓。染色体正常。脑CT正常。骨龄：偏低。诊断：精神发育迟滞。年11月18日，杨某因“出生发现上颚部裂开2年”医院住院。查体：口腔颌面部两侧对称，张口见悬雍垂至硬腭后缘裂开，裂隙长2.0cm，宽约1.0cm，唾液腺导管口未见明显红肿渗出。诊断：II°腭裂。年11月20日在全麻下行腭裂整复手术。年11月27日出院。年7月5日，杨某因“发现不能言语4年”医院住院。查体：神志清楚，智力可，不能言语，吞咽偶有呛咳，颈阻阴性，双上肢肌力3级，肌张力1+级，双上肢灵活，左手拇指桡侧可见黄豆大小赘生物，与周围组织相溶。双下肢肌力3级，肌张力1级，双下肢轻度内旋，双侧踝阵挛阴性。诊断：脑性瘫痪，多指。年7月7日在气管插管全麻下行1、双侧颈动脉外膜剥脱术；2、双侧迷走神经粘连松解术；3、多指切除术。年7月11日出院。年12月23日，杨某诉至一审法院称：其脑损害的现状系出生时窒息、缺氧导致。江阴四院在胡某某生产时未能密切注意产妇产程进展并给予积极处理，在其娩出后存在窒息的情况下未能积极进行有效的检查和治疗，贻误了治疗时机，导致其目前的损害后果，江阴四院应当承担全部侵权责任。请求判令：1、江阴四院因医疗损害造成的各项损失.79元，其中医疗费.79元、护理费元（元/年×10年）、残疾赔偿金元（元/年×20年）、交通费元、营养费元（50元/天×天）、精神损害抚慰金0元、鉴定费元。江阴四院一审辩称：胡某某在其处住院期间，其的诊疗行为符合规范，不存在过错，××杨某的脑损害之间不存在因果关系。省医学会出具的鉴定意见认为其存在未进行连续胎心监护、未记录分娩时的羊水情况、分娩过程中的记录不符合病历书写规范等过错没有事实依据，接产医师部分名字为他人代签××杨某的损害无因果关系。综上，请求驳回杨某的诉讼请求。一审中，杨某申请对江阴四院的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行医疗损害鉴定。一审法院在组织双方进行质证的过程中，杨某认为胡某某的住院病历中医生“黄敏霞”的部分名字为他人代签。江阴四院认可胡某某的住院病历中“长期医嘱单”中所有“黄敏霞”名字均不是黄敏霞本人所签；“临时医嘱单”中日期12-07一栏中“黄敏霞”名字系黄敏霞本人所签，其余本页中“黄敏霞”名字非黄敏霞本人所签；待产记录中12-：20的“黄敏霞”名字不是本人所签。同时，杨某对胡某某的住院病历中“产后记录”下方“胡某某”的签名的真实性提出异议，申请笔迹鉴定。一审法院委托司法鉴定科学技术研究所进行鉴定，该所于年3月23日出具鉴定意见书，鉴定意见为：无法判断产后记录下方处留有的“胡某某”签名字迹是否胡某某所写。由于杨某未提供其他证据证明不是胡某某本人所签，法院推定是胡某某所写。杨某支付本次鉴定费元。年5月，一审法院将本案移送无锡市医学会进行鉴定。无锡市医学会于年6月25日出具《医疗损害鉴定书》（无锡医损鉴[]33号），鉴定意见为：医方的整个诊疗行为符合规范，本例不构成医疗损害。杨某支付本次鉴定费元。杨某对无锡市医学会的鉴定意见有异议，申请重新鉴定，一审法院委托江苏省医学会进行重新鉴定。省医学会于年12月23日出具《医疗损害鉴定书》（江苏医损鉴[]号）。该鉴定意见书载明的诊治概要还包括如下内容：年9月22医院康复评估：目前诊断：小儿脑性瘫痪，运功功能检查：无明显异常；GMFM测试结果（粗大运动功能评估）92分。年10月19医院听力检查结论：1、患者无法配合，脑干诱发电位及听力检查无法进行；2、医院检查就诊。该鉴定书载明的分析说明如下：1、儿童脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内非进行性脑损伤所致的综合征，临床主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。严重病例还伴有智力低下，抽搐及视、听或语言功能障碍。脑性瘫痪可由多种原因引起，一般可将致病因素分为三类：①出生前因素：多种因素造成胚胎早期发育异常，胎儿期的感染、缺血、缺氧和发育畸形，母亲的妊娠高血压综合征、糖尿病、腹部外伤和接触放射线。②出生时因素：羊水或胎粪吸入、脐带绕颈所致窒息，难产、产钳所致的产伤、颅内出血及缺氧。早产婴儿患本症的多，与其血管脆弱易受损害及并发的窒息或代谢障碍有关。③出生后因素：核黄疸、严重感染及外伤等。有时某一病例可找到确切病因，不少病例病因不明。主要症状表现中枢性运动障碍，表现为运动发育落后，如患儿抬头、翻身、坐和四肢运动发育落后或脱漏；自主运动困难；运动僵硬；不协调、不对称。有肌张力和姿态异常，表现为肌张力增高、低下或高低变化不定；肌张力增高者多呈足尖着地行走，或双下肢呈剪刀状交叉，膝腱反射亢进，可有踝痉挛，巴彬斯基征阳性。患儿常有异常的姿势，如头和四肢不能保持在中位线上，呈现工状反张、或为四肢痉挛。脑瘫患儿约有2/3合并智能落后；约半数伴视力障碍；听力障碍；语言障碍；癫痫发作或情绪、行为障碍等。根据临床特点分为：痉挛型（上肢屈肌张力增高，下肢以伸肌、内收肌张力增高。痉挛型约占2/3，其表现因受累部位不同，又可分为双侧瘫、四肢瘫、偏瘫、截瘫、单瘫等）；手足徐动型；肌张力低下型；强直型；共济失调型；混合型等。典型病例在出生时或婴儿期呈现双侧瘫或偏瘫，继后常有智能缺损和痉挛发作，有时可出现不自主运动或小脑共济失调，病情稳定，非进行性，诊断并不困难。对患儿可行脑电图及影像学检查，以明确病变部位、范围，以及有无先天畸形或合并癫痛等。2、医方的诊治行为存在的过错：（1）产妇进入产程后，在产室医方观察不仔细，未进行胎心监护，无法评估医方对胎儿在宫内状况的判断是否准确；（2）分娩过程中对羊水情况未作记录。（3）分娩过程中的记录不符合病历书写规范。（4）接产医师名字为他人代签，医方鉴定材料中无直接材料证明有资质的医生在现场接生。3、因果关系分析：孕妇入院后经过一次灌肠，入产房时未见记录羊水性状。入产房后第二产程顺利，破水时羊水清，诊疗过程符合规范。新生儿出生后诊断轻度窒息，进行复苏处理后短时间内即恢复良好。该患儿目前以语言障碍为主要表现。粗大运动功能基本正常，肌张力无明显异常，头颅CT正常。结合患儿出生时发生腭裂及多指畸形，考虑以遗传因素及宫内发育异常有关。医方在产室观察不仔细，未行胎心监护，无法评估医方对宫内状况的判断是否准确。根据现有鉴定资料、现场调查，以及鉴定会后补充材料，因患儿目前无法配合相应检查，故无法判断患儿的脑损害与医方存在的过错是否存在相关性。鉴定意见为：医方在诊疗过程中存在过错，因患儿目前无法配合相应检查，根据现有鉴定资料，脑损害的原因尚不能明确，故无法判定医方的过错行为与患儿目前的状况之间是否存在因果关系。杨某支付本次鉴定费元。江阴四院对省医学会的上述鉴定意见提出异议，认为：1、该院在产妇进入产程时起至胎儿娩出止，其均进行了胎心监护，结果显示正常；2、“产时记录”记载了破膜时羊水性状清，羊水量ml，且胎心监护显示正常，因此，产妇不存在需要人工破膜观察羊水性状的指症，故在产妇入产房时至胎膜破时无法观测到羊水性状；3、××案是根据医院使用的标准格式，因此病历书写符合规范；4、黄敏霞具有医师资格证和执业证，虽然年12月4日“待产记录”中12-：30一行中“黄敏霞”的签名为邓晓飞代签，但黄敏霞确为杨某的第一接产医师。江阴四院遂向一审法院申请要求省医学会对上述异议进行书面答复。年5月18日，省医学会鉴定中心作出《关于杨某与江阴市江阴四院重新鉴定有关情况的答复函》，答复内容如下：1、产妇进入产程后，特别是第二产程，医方在产时记录中仅有每15分钟的胎心记录，无连续胎心监护的记录；胎心监护仅在产妇入院时进行，产程图从23：00开始，胎心监护在22：00；2、医方在产室记录单上记录了产妇自然破膜时“羊水清，量ml”，未记录分娩时即新生儿出生时羊水情况，因新生儿是否存在窒息，与羊水性状有重要的相关性。3、分娩过程对羊水情况未进行记录等。4、关于签名真伪问题由委托单位审核。江阴四院对省医学会答复函的内容仍有异议，遂向一审法院申请，请求参××本案的鉴定人员出庭接受质询。年6月23日，省医学会指派参与杨某医疗损害鉴定一案的两名鉴定人员出庭接受质询。一审中，杨某申请对其伤残程度、护理期、护理人数、营养期及后续治疗费用进行鉴定。一审法医院司法鉴定所进行鉴定。该所于年3月15日出具司法鉴定意见书（常德司鉴所[]临鉴字第号）。鉴定意见为：1.被鉴定人杨某脑瘫经手术治疗及康复训练后目前为极重度智能障碍构成一级伤残；2.被鉴定人杨某脑瘫需设置的护理期以出生后至定残前一日为宜，护理人数以1人为宜，营养期以出生后至定残前一日为宜；被鉴定人已达大部分护理依赖，定残后需长期设置1人护理；脑瘫的康复训练比较复杂，建议后续治疗康复费用以实际发生的费用为准。杨某支付本次鉴定费元。双方对该鉴定意见均无异议。一审中，双方对杨某因脑损害造成的各项损失：医疗费.79元、护理费元（65元/天×天×10年）、营养费元（20元/天×天）、残疾赔偿金元（元/年×20年）、精神损害抚慰金00元、鉴定费元达成了一致意见。以上事实，有病历资料、无锡市医学会的医疗损害鉴定书、江苏省医学会的医疗损害鉴定书及答复函、医院司法鉴定所的司法鉴定意见书、司法鉴定科学技术研究所的鉴定意见书、户籍信息证明、医疗费发票、交通费发票、鉴定费发票、专家的质询意见及双方当事人陈述等证据在卷佐证。一审中，双方当事人一致确认本案的争议焦点是：1.江阴四院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与杨某的脑损害之间是否存在因果关系；2.杨某因脑损害造成的各项损失的赔偿范围及标准。针对第一个争议焦点，主要涉及以下问题：一、关于江阴四院在产妇第二产程中是否应当进行连续胎心监护的问题。杨某认为，产妇进入第二产程后，江阴四院只进行了每15分钟听一次胎心，而非连续胎心监测，且省医学也认为江阴四院没有进行连续胎心监护，存在过错。江阴四院认为，根据人民卫生出版社年5月出版的《妇产科学（第6版）》第75页“第二产程临床经过及处理”第二点“观察产程及处理”中第一点密切监测胎心“此期宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，5-10分钟一次，最好用胎儿监护仪监测”。根据该书记载，监测胎心也只要求5-10分钟听一次胎心，并未强制要求使用胎儿监护仪监测胎心，且根据当时的医疗环境和水平，医院基本不配置胎儿监护仪，因此，其每15分钟记录一次胎心，且监测结果均为正常，其诊疗行为符合规范。鉴定人员的意见为，胎心监护与听胎心是两个不同的概念。胎心监护是对产时产妇的宫缩、胎动以及胎心的变异作一个连续、动态的观察，它能够判断胎儿在宫内的安危状况。它是通过胎心监护仪、胎心曲线来观察、判断胎儿在宫内的具体情况。而一般的听胎心仅仅是作为一个瞬间的胎心率的评估，一般是在宫缩的间隙期进行，它不能分辨瞬间的一些变化。在第一产程的时候，潜伏期一般是每隔1-2小时听一次胎心，进入活跃期后根据宫缩的频率及强度每15-30分钟听一次胎心。进入到第二产程，听胎心应当5-10分钟一次，而胎心监护仪可以记录到胎儿在宫内的一些真实情况，因此，年出版的《妇产科学（第6版）》也建议在产时进行连续的胎心监护。一审法院认为：根据年出版的《妇产科学（第6版）》的要求，产妇进入第二产程后，产妇的宫缩频而强，需要密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，因为胎心监测数据可以判断胎儿在宫内的真实情况，因此，此时的胎心监测显得尤为重要，最好使用胎儿监护仪进行监测，可以对宫内胎儿的情况进行持续的跟踪和监测，若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。医院存在医疗条件和水平的差异，虽然未强制要求使用胎儿监护仪监测，但持续的胎心监护比每隔几分钟听一次胎心能够更好地判断胎儿是否存在急性缺氧等状况，在有条件的地方应当使用胎心监护仪进行监测。即使由于条件所限没有使用胎心监护仪进行监测，也应当每5-10分钟听一次胎心。本案中，江阴四院未使用胎心监护仪进行监测，而是每隔15分钟听一次胎心，听胎心的时间间隔过长，超过了每5-10分钟听一次胎心的时间间隔，听胎心不能反映瞬间的变化，且听胎心结果显示正常并不表示在未听胎心的间隔时间段内胎心也是正常的，因此，江阴四院在产妇第二产程中进行胎心监测时存在一定的不足。二、关于江阴四院是否必须记录杨某出生时羊水性状的问题。杨某认为，江阴四院只记录了产妇破膜时的羊水情况，未记录分娩时的羊水情况，存在过错。江阴四院认为，其记录了产妇破膜时的羊水性状为清，没有必要再记录分娩时的羊水情况，且产时记录的格式化病历中并没有“分娩时羊水情况”这一栏。根据省医学会的鉴定意见，“新生儿是否窒息，与分娩时的羊水性状有重要关联”。其认为既然分娩时的羊水性状是为了判断是否存在窒息，而鉴于本案中的杨某出生后存在轻度窒息的事实，那么记录分娩时的羊水性状就没有必要了。且杨某出生时的Apgar评分1分钟6分，5分钟8分，10分钟10分，说明其对杨某进行了正确的抢救措施，使杨某的Apgar评分恢复正常值，该诊疗行为符合规范，不存在过错。因此，即使未记录分娩时的羊水情况，也与杨某的脑损害没有因果关系。鉴定人员的意见为，分娩过程的羊水分为前羊水（破膜时的羊水）和后羊水（分娩时的羊水），医方对前羊水进行了记录为清，并不代表后羊水也是清的。分娩时羊水的性状可以反映胎儿在宫内的状况，即可以反映出新生儿是否存在宫内窒息以及窒息的程度。医方没有在“分娩经过的摘要”中记录新生儿娩出时后羊水的状况，是不符合诊疗规范的。另外，Apgar评分包括胎儿的心率、呼吸、肌张力、喉反射、肤色这五项，如果满分是10分，那么每项是2分。这五项中有的项目和预后脑损害有密切联系，有的项目和预后脑损害联系不是很密切。每一项评分的具体分值，对新生儿的脑损害程度判断也是有价值的。在胡某某的病历中，医方并没有对杨某的Apgar评分的五项内容进行具体的、分门别类评分，仅仅是做了整体评分，导致无法判断杨某的脑损害与医方的过错之间是否存在关联。另外，新生儿存在宫内窒息，就有可能造成脑损害，脑损害是否存在，并不能通过Apgar评分完全排除。一审法院认为：分娩时的羊水性状与判断新生儿是否窒息及窒息的程度有着重要关联，对于判断新生儿的预后脑损害也具有重要价值，鉴定人员对此问题也进行了详细地分析说明。杨某出生时已经出现轻度窒息，医方理应谨慎全面记录各项数据和指标，包括分娩时的羊水性状和Apgar各个项目的评分。由于医方病历记录过于简单，导致无法判断杨某脑损害的确切原因，医方的上述行为存在过错。三、关于江阴四院在诊疗行为中的不足和过错××杨某目前的损害后果之间是否存在因果关系的问题。一审法院认为，医疗机构应当对诊疗的过程进行全面客观的记录，××情进行记录，或病历记录过于简单，对重要情况欠缺描述，导致影响对重要事实的认定，无法判断医疗机构的诊疗行为与患者损害之间的因果关系的，医疗机构应当承担不利的法律后果。本案中，江阴四院存在产室观察不仔细、病历记录过于简单，特别是对杨某娩出时羊水性状这一重要情况欠缺描述，导致无法判断杨某在宫内是否存在窒息及窒息持续时间；江阴四院记录杨某出生时Apgar评分1分钟6分，但未记录具体的扣分项目，导致无法判断杨某出生时窒息所表现的是哪一个系统存在窒息病变，增加了判断杨某出生时窒息程度的难度。上述因素均导致了无法评估江阴四院对杨某在宫内（包括杨某娩出短暂阶段）状况的判断是否准确，最终造成无法判断因果关系，而胎儿出生时存在窒息也是引起脑性瘫痪的因素之一，因此，江阴四院应当承担相应的赔偿责任。至于病历书写不规范，并不涉及对杨某的诊疗行为；黄敏霞部分名字为他人代签发生时间不涉及主要病情变化时间，也与省医学会鉴定意见中认为的其他主要过错的发生时间不重合，因此这两方面的过错与杨某的脑损害之间无因果关系。同时，产生脑损害的原因复杂多样，既与遗传因素及宫内发育异常有关，也可能与出生时医方存在的过错有关，也可能与出生后的日常生活环境及受伤程度有关。结合杨某出生时存在腭裂及多指畸形的情况，杨某的脑损害与遗传因素及宫内发育异常的关系也不能排除。基于杨某出生时Apgar评分5分钟8分，10分钟10分的事实，说明虽然杨某出生时存在窒息，但经过江阴四院的及时抢救，杨某得到了复苏。当然Apgar评分正常并不能完全排除新生儿预后发生脑损害，但毕竟可能性相对较小，故法院酌情确定医方承担30%的赔偿责任。针对第二个争议焦点。关于杨某脑损害造成的各项损失的赔偿范围和标准。首先，双方对医疗费.79元、护理费元（65元/天×天×10年）、营养费元（20元/天×天）、残疾赔偿金元（元/年×20年）、精神损害抚慰金00元、鉴定费元没有异议，法院予以确认。裁判结果
一审法院：依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第二十二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、江阴四院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿杨某各项经济损失.43元。二、驳回杨某的其他诉讼请求。二审法院：驳回上诉，维持原判。裁判理由
法院生效裁判认为：一、关于江阴四院诊疗过错问题。江阴四院每隔15分钟听一次胎心，超过了每5-10分钟听一次胎心的诊疗规范，存在不足；对杨某娩出时羊水性状欠缺描述，导致无法判断杨某在宫内是否存在窒息及窒息持续时间；对杨某出生时Apgar评分1分钟6分，但未记录具体的扣分项目，导致无法判断杨某出生时窒息所表现的是哪一个系统存在窒息病变；上述因素导致了无法评估江阴四院对杨某在宫内（包括杨某娩出短暂阶段）状况的判断是否准确，也是造成无法判断因果关系的因素之一。因此江阴四院应当承担相应的赔偿责任。二、关于责任比例问题。根据省医学会的鉴定意见，江阴四院在诊疗过程中存在过错，但因患儿无法配合相应检查，根据现有鉴定资料，脑损害的原因尚不能明确，故无法判定医方的过错行为××患儿目前的状况之间是否存在因果关系。该鉴定意见书在分析说明部分同时指出，新生儿出生后诊断轻度窒息，进行复苏处理后短时间内即恢复良好；该患儿目前以语言障碍为主要表现；结合患儿出生时发生腭裂及多指畸形，考虑以遗传因素及宫内发育异常有关。一审法院根据上述鉴定意见，结合本案具体情况，综合衡量后酌情确定医方承担30%的赔偿责任并无不当。三、关于笔迹鉴定费。因杨某对“胡某某”签名的真实性提出异议，申请笔迹鉴定，鉴定结论为无法判断该签名字迹是否胡某某所写，杨某也未能提供其他证据证明不是胡某某本人所签，故一审法院让杨某负担此次鉴定费用，并无不当。案例索引
（）苏02民终号
作者随笔
一、《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗损害侵权责任成立应当符合以下构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。上述四个要件缺一不可。二、长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施。根据医嘱时效和内容不同，大体可分为：长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱三类。其中，一、长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。二、临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。三、备用医嘱又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。三、主观病历VS客观病历（主观病历可封存，客观病历可封存可复印）客观病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。根据《医疗事故处理条例》第十条规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。主观病历是指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。通过上文对于客观病历和主观病历的介绍，我们可以来做一个比较。在发生医疗纠纷争议之后，对于客观病历，患者是可以封存并且复印的，也就是说一般患者能够拿到的只是客观病历；对于主观病历，患者是可以封存但是不能复印的，而是由医疗机构保管，患者是拿不到的。既然主观病历患者不能复印，如何能保证不被篡改和伪造？答案当然是及时封存病历，虽然患者拿不到主观病历，但是仍旧可以对所有病历进行封存，只要在医疗纠纷发生之后，第一时间去封存所有病历材料，就能最大程度地避免病历被篡改的情形发生。法条汇总
《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。众志成城，抗击疫情一切都会好起来的.....end
/最高人民法院指导案例
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