文章作者
胡勇，汪洋
作者单位
医院足踝外科
各位读者，大家好！
本期名家专辑，由医院足踝外科的胡勇教授、汪洋医师就「先天性足趾畸形」这一领域的基础知识、多种不同足趾畸形的临床治疗、具体技术应用、术后康复、专家共识等，结合临床典型病例，做一次系统的讲解。
作为指导并指（趾）畸形临床诊疗的重要学术共识，「先天性并指畸形诊疗的专家共识」是由国内10家著医院的专家联合制定的。其中，先天性并趾畸形的诊疗部分由胡勇教授、汪洋医师撰写。
今天，继续为大家带来共识中与「先天性并趾畸形」相关内容的第二部分，供临床医师参考。
三、并趾的分离重建趾蹼
可以设计背侧的矩形、五边形皮瓣，也可利用跖侧推进皮瓣来重建趾蹼。
一般末节趾腹较饱满，可以利用一侧的趾动脉切取岛状皮瓣重建趾蹼。切取趾动脉皮瓣可以从并趾自体切取，也可以从邻近趾体切取，缝合时候需要把趾蹼处的软组织减容，这样术后的皮瓣不会显得臃肿。皮瓣和侧方缝合处避免线形缝合，以免造成线性瘢痕挛缩（图1）。
▲图1利用足趾腹侧方岛状皮瓣重建指蹼或覆盖分离后足趾的软组织缺损趾体侧方覆盖
设计锯齿形切口分开，避免线形切口造成瘢痕挛缩。
足趾皮肤一般较手指松弛，减容后覆盖较手指容易。末节趾腹切取皮瓣后可直接缝合。皮瓣也可带蒂转移自中近节、趾蹼和邻近趾体中近节的侧方。
如果不够覆盖，从美观隐蔽以及皮肤的质地出发，小面积的缺损可取内外踝或足底非负重及足趾隐蔽处皮肤植皮。
甲皱襞重建
趾腹比手指饱满，一般利用趾腹交叉三角形皮瓣重建甲皱襞，重建的时候需注意不要造成人为嵌甲。
列线
足趾分离后需要在负重位下观察足趾是否偏斜。
如果是肌腱造成，需要进行肌腱止点重建，重建困难时可以考虑伸屈肌腱松解；如果是趾骨偏斜造成，需截骨纠正。一定要确保列线良好。
关节匹配度
足部并趾有时候合并多趾畸形。在处理取舍的时候需要考虑关节的匹配度，修整膨大的关节面和重建关节囊侧副韧带，并在负重位下观察是否偏斜。
四、术后瘢痕疙瘩的转归及管理简介
瘢痕疙瘩是继发于皮肤损伤后，以胶原过度沉积、超出最初损伤边缘呈浸润性生长、具有持续性强大增生力为特点的真皮纤维化疾病，其病变范围超过原切口、原形态，呈肿瘤样侵犯，临床称之为良性真皮肿瘤。
瘢痕疙瘩常见于前胸、肩部、耳垂、上臂、面颊等部位。并指分离术后发生的瘢痕疙瘩相对罕见。其病理改变是真皮成纤维细胞异常增生、胶原纤维为主的细胞外基质过度积聚和透明变性。
瘢痕疙瘩的发病机制尚不明确，或与遗传、成纤维细胞功能、生物活性因子、胶原代谢、瘢痕体质、切口张力等相关。临床表现常有痒、痛与针刺感，影响美观，手部瘢痕疙瘩常导致明显的功能障碍，给患者造成很大的精神心理负担。
早期干预方式
由于难以避免的复发性，目前对何时进行干预治疗，选择何种措施争议颇多，随着对瘢痕疙瘩机制的不断认识，术后早期干预已成为共识。早期干预方式包括：
——瘢痕注射治疗，包括在瘢痕组织内进行5-氟尿嘧啶和类固醇类局部注射的标准方法。研究发现，低剂量甲氨喋呤联合叶酸注射，可以对瘢痕组织生长起到良好的抑制作用，需要在出现瘢痕增生征象时及早进行；
——光电治疗，该方法目前是临床研究热点，包括激光及其他相关治疗。强脉冲激光、nm脉冲染料激光的波长在血红蛋白的吸收峰范围，可以减少瘢痕供血，起到去红作用，适用于比较肥厚的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩；
——光纤治疗，将光纤导入瘢痕内部，直接的光热作用能够更加有效地发挥作用，促使瘢痕消退；
——放射治疗，瘢痕疙瘩术后放疗应用于儿童，还存在争议，因其会增大诱发恶性肿瘤的几率、抑制骨骼发育，因此在临床上需要认真权衡利弊；
——压力治疗，对指璞采取压力治疗应术后早期开始，使用能对指蹼施加轴向压力的支具，可有效减少瘢痕疙瘩形成。
转归和手术治疗
临床上，某些病例可以观察到2年后瘢痕疙瘩自行萎缩的现象。因此，结合退缩期来进行治疗，可减轻患者的痛苦。
严重的瘢痕疙瘩，手术结合瘢痕综合治疗仍然是最重要的手段。创面往往需要植皮以达到无张力下缝合（图2）。
▲图2并趾分离术后瘢痕疙瘩，经手术切除、强脉冲激光和激素注射联合治疗后得到控制重在预防
瘢痕疙瘩重在预防，手术中的无菌操作、术后严防感染是第一道关口。预防性使用硅胶、压力治疗已成为术后的常规措施。一旦发生瘢痕增生现象，应早期干预，及时控制疾病进展。
五、展望本共识汇集全国10家著医院专家的讨论意见，从发病机制、基因临床分型、指蹼重建、甲皱重建、复杂并指畸形分离、综合征型并指矫正、并趾多趾矫正、术后瘢痕疙瘩管理等多个方面达成共识，期望能广泛应用于临床。
随着基因学、基因编辑和治疗的研究进展，多学科协作（MDT）的深入开展，本共识也将与时俱进，及时修订，以期更好地指导、规范临床的诊疗工作。
参考文献
先天性并指畸形诊疗的专家共识[J].组织工程与重建外科杂志,,13(6):-.
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本期专辑文章回顾
先天性足趾畸形的发病率与发病机制
先天性足趾畸形之并趾
先天性足趾畸形之多趾
先天性足趾畸形之巨趾
先天性足趾畸形之跖骨短小症
先天性足趾畸形之拇内翻
趾动脉皮瓣在足部多趾并趾畸形修复中的应用（一）
趾动脉皮瓣在足部多趾并趾畸形修复中的应用（二）
先天性足趾畸形之术后并发症的康复处理
先天性并趾畸形诊疗的专家共识（一）
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