文章作者
胡勇、汪洋
作者单位
医院足踝外科
各位读者，大家好！
本期名家专辑，由医院足踝外科的胡勇教授、汪洋医师就「先天性足趾畸形」这一领域的基础知识、多种不同足趾畸形的临床治疗、具体技术应用、术后康复、专家共识等，结合临床典型病例，做一次系统的讲解。
今天，为大家带来「先天性足趾畸形——并趾」的手术治疗。
先天性足趾畸形种类繁多，一般常见的有多趾、并趾、巨趾、跖骨短小、拇内翻等。今天我们就首先介绍一下先天性足趾畸形中的一种——并趾——的手术治疗。
一、概述并趾畸形是指，两个或者多个趾体并连在一起，没有趾蹼，可以分为完全性、单纯性和复杂性三种并趾畸形。并趾畸形的发病机制在前面已经有描述，是胚胎在发育的过程中接触到放射性物质、药物服用等情况，导致前后轴的分化出现问题。
并趾畸形的手术目的是，分开并连的足趾，重建一个正常的趾蹼，且美观和实用。
植皮和局部皮瓣转移的方法在很多的文献中由很多的作者做了讨论。但是，无论是哪种方法在针对某个具体患者的时候都有各自的优缺点。这其中的重要原因就是，软组织不够覆盖、趾蹼外形不满意、植皮导致局部疤痕明显。
在这里，我们介绍三种不同的并趾分趾方法，供大家参考。
二、手术指征并趾的患者要求分趾
手术区域没有外伤病史和感染存在
三、手术方法改良五边形皮瓣在并趾分趾中的应用
——手术方案
切口
五边形皮瓣远端两侧点设计在正常趾蹼平面，宽度不要影响邻近趾蹼；两底边角在跖趾关节平面，宽度约为侧角的2/3左右；M型顶角设计在近节趾骨中段1/2处，宽度约为底边长的2/3左右。
趾体设计锯齿形切口，足底切口平面在近侧趾横纹，大小和顶角M相嵌合。
趾体分离
放大镜下按照设计锯齿形切开趾背侧皮肤，向跖侧分离，暴露出双侧趾固有动脉和神经，保护好神经血管束，分离远端趾体，跖侧按照设计切开，三角形皮瓣重建甲皱襞。
向近端分离探查血管神经束分叉处，注意尽量不要切断趾固有神经和动脉。在保护好血管神经束的前提下，尽量去除多余脂肪组织。
皮瓣切取
按照设计切开改良五边形皮瓣，注意保护趾蹼动脉和足背静脉的分支，去除多余脂肪组织。
缝合
确认皮瓣和趾体血供，充分止血，修整多余软组织。如果需要植皮，可从足踝或者足底以及腹股沟等地方取皮植皮。
术后处理
术后无菌纱布分开包扎足趾，注意避免压迫皮瓣，防止趾体旋转，密切观察趾蹼血供。换药注意趾蹼和趾体间皮肤粘连。
支具固定2周，减少下肢活动。缝线脱落后使用弹力绷带和祛疤药，防止疤痕增生。
——典型病例
三角形皮瓣在并多趾分趾中的应用
——手术方案
切口
背侧和跖侧分别设计三角形皮瓣。背侧皮瓣一般设计在腓侧，跖底皮瓣设计靠胫侧；皮瓣的宽长比按照1：2~3的比例设计，长度按照对侧对应趾蹼高度设计。
足背三角形皮瓣基底稍低于正常趾蹼平面，高于跖趾关节平面，足底三角形皮瓣切口平面在近侧趾横纹。趾体设计锯齿形切口。
趾体分离和皮瓣切取
放大镜下按照设计从背侧切取三角形皮瓣，同时锯齿形切开趾背侧皮肤，向跖侧分离，暴露出双侧趾固有动脉和神经，保护好神经血管束，分离远端趾体，跖侧按照设计切取三角形皮瓣和锯齿形切开皮肤，三角形皮瓣重建甲皱襞。
向近端分离探查血管神经束分叉处，注意尽量不要切断趾固有神经和动脉。在保护好血管神经束的前提下，尽量去除多余脂肪组织。
缝合
确认皮瓣和趾体血供，充分止血，修整多余软组织。三角形皮瓣相互交叉缝合。如果需要植皮，可从足踝或者足底以及腹股沟等地方取皮植皮。
术后处理
术后无菌纱布分开包扎足趾，注意避免压迫皮瓣，防止趾体旋转，密切观察趾蹼血供。换药注意趾蹼和趾体间皮肤粘连。
支具固定2周，减少下肢活动。缝线脱落后使用弹力绷带和祛疤药，防止疤痕增生。
——典型病例
带蒂岛状皮瓣并趾分趾创面修复术
——概要
足趾畸形的患儿通常会伴有趾动脉的发育畸形，在设计手术方案的时候，术者要先通过超声多普勒探测患肢各趾的趾动脉走形、是否缺失。
在和患儿父母术前沟通的时候，一定要告知各种手术的适应症，让患儿父母选择是否能接受牺牲一条趾动脉来修复术后的皮肤缺损。
并趾多趾手术的患儿一般年龄多在6个月到3岁之间，血管细小，术者应该在显微镜下切取和游离皮瓣，以免损伤血管，造成血供不佳。
——手术方案
根据脚趾并趾多趾的情况设计手术方案，设计重点是趾蹼处皮肤或一侧趾的皮肤如何修复。
先在并趾间用锯齿形切口切开，仔细分离，用原来脚趾的皮肤完整修一侧趾体，根据需要的皮瓣的大小，在另一趾体前方设计皮瓣。
在趾蹼处纵行切开，解剖出趾动脉及其伴行的趾神经，保护好血管束，在皮瓣背侧缘切开皮肤，在血管束深层解剖游离皮瓣，然后将皮瓣翻向跖侧，把神经、血管束保留在皮瓣内。切开皮瓣趾底侧，向近端游离皮瓣，至跖底动脉处，以跖底或跖背动脉为蒂转移修复。
皮瓣回流靠伴行静脉，浅静脉一般不需解剖，由于多用于小面积皮肤缺损，我们切取的皮瓣宽度均在0.5cm以内，供区皮肤能直接缝合。
——手术时间
分趾一般20-40min，平均约30min；
带蒂皮瓣切取10-25min，平均15min。
——典型病例
参考文献
[1]MiyanagaT,ShimadaK,KishibeM,etal.TheDoubleVolarFlapTechniqueforAestheticRepairofSyndactylyandPolysyndactylyofToewithoutSkinGrafting.PlastReconstrSurgGlobOpen.,,5(4):e.
[2]AizawaT,TogashiS,HagaY,etal.LinearSeparationofToeSyndactylyWithPreservedSubcutaneousVascularNetworkSkinGrafts.AnnPlastSurg.,,78(3):-.
[3]GitlinD,MalezhikV,GeorgievKG.TissueExpansionTechniqueforDesyndactylizationofToesUsinganExternalFixator.JFootAnkleSurg.,,55(5):-71.
[4]LidaN,WatanabeA.TheModified3-squareFlapMethodforReconstructionofToeSyndactyly.PlastReconstrSurgGlobOpen.,,4(7):e.
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