李廷玉教授
重庆医院儿童保健科
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围生期(perinatalperiod)是指胎龄满28周至出生后7d这一时期，也是小儿生命遭到最大危险和死亡率最高的时期。围生儿的死亡率和致残率是衡量一个国家健康状况、经济水平和医疗水平的重要指标。此时期的环境暴露、营养及疾病会对围生儿的发育产生重要影响。因此，了解影响围生儿生长发育的因素，对做好围生期保健、减少围生儿的死亡率和致残率以及优生优育具有重要意义。
1环境暴露因素
胎儿和儿童的发育易受到环境中某些不利因素的影响。围生期暴露于不利环境可以改变小儿某些内分泌和神经元通路，从而影响其生长模式，这些环境暴露通常分为物理环境、化学环境和社会环境。
1.1物理环境
物理环境通常指电、磁场、电离辐射、紫外线、噪声等。有研究指出，新生儿期避免晒太阳，减少紫外线照射对恶性黑色素瘤的防治具有重要作用[1]，围生期暴露于电离辐射和汞会加剧神经毒性，表现为儿童学习记忆受损及认知功能的缺陷[2]。极低频电磁场辐射(extremelylowfrequencyelectromagneticfields,ELF-EMF)是指电磁频率在0~Hz间，广泛来源于计算机显示器、电视机、电吹风、洗衣机、电热毯、微波炉、电灯、电线、高压输电线路等，孕期暴露在极低频电磁场下可能会增加出生不良后果的风险，包括低出生体重、小于胎龄儿和自发性早产[3]。
1.2化学环境
化学有毒物质的暴露通常指重金属(铅、汞、锰等)、石棉、一氧化碳、硝酸盐和亚硝酸盐、汽油及其添加剂、内分泌干扰物、药物(如糖皮质激素、抗生素)、食品添加剂等。围生期暴露于化学环境物质，可能具有致癌性、致畸性，导致内分泌、免疫、生殖功能紊乱，特别是对神经行为会产生影响。
越来越多证据表明，围生期铅、汞、锰等金属的暴露影响儿童神经发育和认知行为。如围生期铅暴露与脐带铅含量有关，会影响儿童肥胖，而铅的神经毒性对智商的影响每年会造成美国高达亿美元的经济损失[4]。这些金属暴露主要来源于烟草、金属冶炼、汽车尾气、空气污染物等。围生期暴露于空气中另一些污染物包括一氧化碳(CO)、氮氧化物(NOx)、二氧化硫(SO2)及颗粒物(PM)等可能增加孤独症谱系障碍、抑郁症、精神分裂症的风险，可能是由于这些污染物影响胎儿宫内中枢神经系统的发育[5]。此外，母亲接触污染的空气可能会增加出生缺陷的风险，如神经管缺陷、先天性心脏病、多指、唇裂、消化道畸形等，并且发现SO2在孕早期影响最大，NO2和PM10在孕晚期影响更大[6]。
内分泌干扰物(endocrinedisruptors,EDCs)又称环境类激素，包括双酚A、二乙基己烯雌酚、多聚氯化联苯、二苯并呋喃、DDT等，是人工合成的某些化学品，它可通过干扰内生系统影响机体自稳、生殖、发育或行为。EDCs在生活中广泛存在，塑料增塑剂、阻燃剂、有机磷农药、洗涤剂中均含有EDCs，在婴儿玩具、奶瓶、沐浴露，以及食物(大豆为主)包括婴儿配方奶粉也发现了EDCs的存在。总之，人类每天摄人受其污染的水、食物，呼吸受污染的空气或直接接触EDCs，体内EDCs累积量超过安全剂量，其致病性就会大大增加。研究表明，胎儿低出生体重、早产、神经行为障碍如孤独症谱系障碍、智商下降、先天性异常均与EDCs的暴露有关[7]；围生期暴露于EDCs也可影响其喂养行为，增加代谢综合征、2型糖尿病和儿童及成人肥胖的风险[8]。
1.3社会环境
社会环境包括生活环境、母亲情绪、应激等。在围生期，大脑对环境因子的改变非常敏感，此时期暴露于不利环境中，如压力、应激、母婴分离等，对体内神经内分泌、行为和代谢都会产生长远的影响，易导致焦虑、抑郁和认知缺陷。有证据表明，暴露于产前压力或产后亲子分离的啮齿动物显示出对压力的内分泌反应性增强，焦虑和抑郁的行为水平增加，并导致认知障碍[9]。抑郁是围生期母亲最常见的并发症，包括产前抑郁和产后抑郁，产前抑郁导致早产风险增加，而产后抑郁可能损害母婴互动，对儿童的认知和情感反应产生终身的影响，甚至影响其语言和智商发育[10]。
2营养
围生期是孕妇和胎儿对营养最为敏感的时期，胎儿较前生长更为迅速，需摄入更多营养维持生长发育。若此时期营养不良，极易导致不良妊娠结局，如早产、畸形、巨大儿等，宫内营养不良也会大大增加胎儿今后患2型糖尿病和心血管疾病的风险。
2.1围生期营养不足与营养过剩
围生期营养不足常以宫内营养不良常见，多由于宫内生长受限、特定营养素缺乏及摄入热量缺乏导致而由此产生持久的代谢性疾病，包括葡萄糖不耐受、高血压和脂质代谢受损。此外，还会影响海马的突触可塑性或表观遗传机制，进而影响认知功能,造成学习记忆功能受损[11]。
母亲的营养不良与营养过剩对子女认知产生相同的结果。据报道，母亲营养不良、超重和肥胖与子女的认知损害和智力发育迟缓有关[12]。动物模型也发现围生期高脂肪饮食会损害海马依赖的空间记忆能力，这可能是由于改变了树突棘的成熟和突触传递从而干扰了学习记忆过程[13]。
2.2围生期微量营养素缺乏和不足
微量营养素是维持人体健康以及提供生长发育和劳动所需要的营养物质。尽管人体所需微量营养素很少，但其对维持人体生理功能必不可少。某些营养素对胎儿神经发育有着至关重要作用，可作为辅助因子和甲基供体，通过调节表观遗传影响围生儿的认知作用[11]。如围生期锌和铁的缺乏会导致异常甲基化，导致海马脑源性神经营养因子的减少；孕期缺乏叶酸和胆碱可增加胎儿海马神经元的凋亡，导致后代海马功能障碍和记忆缺陷，也会增加后代患神经管缺损的危险[14-15]。另有研究表明，孕期高硒水平后代哮喘风险降低，孕期补充维生素D、维生素E和锌对哮喘具有保护作用[16]。
维生素A是机体重要的脂溶性维生素，可促进机体视觉发育、促进细胞分化、免疫应答及脑发育。脐血抗氧化维生素(维生素A、E、C)水平对儿童认知和行为发育商具有促进作用，抗氧化维生素A、E、C与重金属(铅、镉、汞)之间可能有交互作用；出生时抗氧化维生素水平在重金属对儿童早期智力发育的影响中可能具有保护作用[7]。
维生素D作为一种脂溶性维生素，在免疫调节、骨生长、脑发育等方面有重要作用。研究表明，围生期母亲低水平的维生素D会增加孕期抑郁的风险，造成不良妊娠结局如流产、低出生体重等。产前和围生期母亲维生素D水平低导致后代多发性硬化症、癌症、胰岛素依赖型糖尿病和精神分裂症的风险增加[18]。
3围生期遗传代谢疾病
据报道，中国出生缺陷发生率为5.6%，15%~25%的围生期死亡由遗传相关疾病引起，因此在此时期的遗传病筛查尤为重要[19]。围生期疾病的筛查包括产前筛查和新生儿筛查。产前遗传疾病筛查多集中在孕早、中期，孕晚期主要筛查迟发性胎儿畸形，如腹裂、膈疝以及脐膨出等，可通过超声检查实现。新生儿筛查是指在新生儿时期对先天性和遗传代谢病进行筛查，可以早诊断、早治疗，避免患儿发生智力低下、严重的疾病或死亡。目前除国家卫健委要求的新生儿筛查外，部分发达地区已常规开展串联质谱筛查遗传代谢病。在精准医疗时代，二代测序技术无疑为新生儿遗传疾病的筛查与诊断提供有效手段，有利于判断预后，降低致死率和致残率[19]。
总之，围生儿在围生期会受到环境暴露、营养、遗传等各方面的影响，从而对其产生不良影响，甚至会影响终身。因此，孕产妇应重视围生期保健，减少或避免环境中不良因素的影响，保证围生期母婴的营养均衡和充足，按时产检，注重围生期筛查；医务人员应提高其技术质量和水平，积极向孕产妇宣讲围生期保健知识，正确评估和筛查妊娠病理现象，并早期干预，减少围生儿死亡率和致残率，实现优生优育。
来源：李廷玉.围生儿生长发育的影响因素与保健[J].中国儿童保健杂志，，27（8）：-.
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