一、起草背景
年，为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔〕44号）和国家、省、州关于深化医药卫生体制改革的精神，结合全州实际，在原有制度的基础上订出台了《州人民政府办公室关于印发黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》（州府办发〔〕1号）。为进一步完善城镇职工医保制度，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则进一步规范医疗保险管理，实现城镇职工医保可持续平稳运行。结合我州实际，对《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》部分条款进行修订。
二、起草过程
《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法（修订本）》充分吸纳了全州医保系统、州直各有关部门征求意见和建议并修改完善。州政府分管副州长召开专题会议，对《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法（修订本）》专题研究，修改后的文本经征求省医保局意见建议、市场公平性竞争审查、合法性审查，并经州委常委会、州政府常务会研究同意后，以州政府办公室名义行文。
二、《实施办法》修订的主要内容
（一）《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》第十二条：“建立大额医疗救助（大病统筹）基金，按单位和个人（含退休人员）每月各缴16元的标准缴纳大额医疗救助基金，在缴纳基本医疗保险基金时同时缴纳大额医疗救助基金。随着经济发展和基金运行状况，单位和个人缴费标准可作相应调整。”
修订为：“建立大额医疗救助（大病统筹）基金，在缴纳基本医疗保险基金时，同时缴纳大额医疗救助基金，年按单位和个人（含退休人员）每月各缴22.5元的标准缴纳大额医疗救助基金，从年起至年，按照2元的增幅，逐年提高月筹资标准。随着经济发展和基金运行状况，单位和个人缴费标准可作相应调整，国家、省出台新政策，从其规定。”
（二）《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》第二十一条：“（三）参保人在协议零售药店发生的《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的国药准字号药品、健字号药品、健字号保健品、消字号消毒剂和中药饮片、以及家用的医疗器械费用；（八）替他人缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费或参加灵活就业人员基本医疗保险缴费费用；（九）替他人支付城乡居民、城镇职工医疗保险的住院起付线金额；”
修订为：“（三）参保人在协议零售药店发生的《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的国药准字号药品、中药饮片以及家用医疗器械费用；（八）替参保人的直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费或参加灵活就业人员基本医疗保险缴费费用；（九）替参保人的直系亲属支付城乡居民、城镇职工基本医疗保险的住院起付线金额；”
（三）《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》第二十二条：“参保人员住院确因病情需要，使用进口药品、体内置换材料、医用耗材的，个人自费50%，其余50％费用根据新“三目录”对应的分类类别进行报销。”
修订为：“参保人员住院确因病情需要，使用进口药品、材料的费用，根据医保‘三目录’对应的项目类别分类报销。”
（四）本修订通知发布后，年1月25日印发的《州人民政府办公室关于印发黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》（州府办发〔〕1号）同时废止。
三、《实施办法（修订本）》的主要内容
《实施办法（修订本）》共有总则、基金筹集、医疗保险待遇、医疗费用结算、医疗保险的管理与监督、职工基本医疗保险关系接续转移、附则等共七章三十九条，主要内容有：
（一）参加医疗保险的范围和对象。黔西南州行政区域内所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位的在职和退休职工，自愿参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员。
（二）缴费基数和缴费比例。
1.缴费基数：单位缴费基数为本单位职工工资总额。职工个人缴费基数为上年度本人月平均工资，本人上年度月平均工资低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，以全省上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数，本人上年度月平均工资高于全省上年度在岗职工月平均工资%的，以全省上年度在岗职工月平均工资%为缴费基数。
2.缴费比例：用人单位按缴费基数的6.6%缴纳（含职工基本医疗保险和生育保险），职工个人按缴费基数的2%缴纳。
3.大额医疗救助（大病统筹）基金，在缴纳基本医疗保险基金时同时缴纳大额医疗救助基金，按单位和个人（含退休人员）每月各缴22.5元的标准缴纳大额医疗救助基金，从年起至年，按照2元的增幅，逐年提高月筹资标准。
（三）个人账户划入标准。
1.职工个人正常缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。
2.根据职工年龄不同，从单位缴费中划出一定比例进入职工个人账户，40周岁以下（不含40周岁）的在职职工，划入个人缴费基数的1.2%进入个人账户；40周岁以上的在职职工，划入个人缴费基数的1.5%进入个人账户。
3.退休人员实际缴费年限累计达到规定年限的，不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗救助基金。根据年龄不同（每年以1月1日计算），每月从基金中定额划出一部分进入个人账户：
5.个人账户的基金归个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金或挪用。4.按先缴费、后划转的原则，参保单位及个人未按时足额缴费的，暂停划入个人账户。
（四）个人账户基金支付范围。
1.参保人在协议医疗机构发生的门诊费及住院中个人现金应支付部分；
2.参保人在协议医疗机构发生的体检费用；
3.参保人在协议零售药店发生的《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的国药准字号药品、中药饮片以及家用医疗器械费用；
4.参保人使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用；
5.参保人参加大额医疗救助个人缴费费用；
6.参保人员购买本人健康商业保险；
7.参保人参加长期照护保险费用；
8.替参保人的直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费或参加灵活就业人员基本医疗保险缴费费用；
9.替参保人的直系亲属支付城乡居民、城镇职工医疗保险的住院起付线金额；
10.家庭医生签约服务费个人承担的费用。
（五）满足什么条件才可以停止缴纳基本医疗保险费。职工医保参保人员应当连续缴纳基本医疗保险费直至退休，达到法定退休年龄并办理退休手续后，其职工医保参保缴费年限需达到下列条件之一，才能享受退休人员的基本医疗保险待遇：
1.黔西南州职工医保启动前已参加工作的，职工医保实际缴费年限累计不少于10年。
2.黔西南州职工医保启动后到年12月31日前参加工作并参保的，职工医保实际缴费年限累计不少于15年。
3.年1月1日以后参加工作并参保的，职工医保实际缴费年限累计不少于25年。
参保人员在省内不同统筹地区转移医疗保险，实际缴费年限统一互认，合并计算。
参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，其参加职工医保实际缴费年限累计未达到上述规定的，可一次性趸缴至规定年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性趸缴的，按趸缴时所执行缴费基数标准的%实施趸缴，按照（包括单位和个人部分）缴费费率一次性补足至规定年限，单位部分不划入个人账户，个人部分全部划入个人账户。
（六）职工医保关系转移。
1.职工医保参保人员在州内因工作关系医疗保险的转移，只需到原就业地社保经办机构办理基本医疗保险关系转出，到新就业地社保经办机构办理基本医疗保险关系转入即可，不转移统筹基金，实际缴费年限累计计算，连续缴费年限按规定办理。
2.职工医保参保人员在省内跨统筹地区因工作关系医疗保险的转移，只转移基本医疗保险关系，不转移统筹基金，个人账户基金余额清退给本人，参保人员在省内不同统筹地区的职工医保实际缴费年限统一互认，合并计算。
3.职工医保参保人员医保关系从省外转入的，重新进行登记参保，缴费年限重新计算。
4.职工医保参保人员医保关系转出到省外的，终止医疗保险关系，个人账户基金余额清退给本人。
（七）参保人员住院有什么医保待遇？
1.参保人员住院医疗费用报销执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》、《贵州省基本医疗保险服务设施项目》支付范围。支付范围之外的医疗费用，由参保人员全自费。基本医疗保险费用支付范围内的乙类项目，先由参保人员个人自付10％，剩余的90％纳入统筹基金报销范围。
2.单位按规定按时足额缴纳医疗保险费后，根据定点医疗机构的级别，按照对应的住院报销比例享受医保待遇。参保人员住院发生的医疗费用，扣除全自费、乙类项目个人自付的10％部分和起付标准以后，剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金按比例报销。具体为：
起付线以下和封顶线以上的医疗费用基本医疗保险基金不予报销。
3.缴纳大额医疗救助基金的参保人员，超过基本医疗保险基金年封顶线以上的医疗费用，扣除全自费、乙类项目个人自付的10％部分和起付标准以后，由大额医疗救助基金按92%的比例报销，年封顶线30万元。经基本医疗保险统筹基金、大额医疗救助基金结算待遇后，其中的自付部分根据参保人员工龄按下表中的比例进行二次报销，不设封顶线（统筹基金报销中的起付线金额和全自费费用不在二次报销范围之内）。
恶性肿瘤、器官移植患者，最低报销比例为85%。
（八）怎样办理门诊慢病手续。职工医疗保险有门诊慢性病种共24种，符合办理门诊慢性病的参保人员，凭社会保障卡、疾病诊断相关检查报告单及病史资医院申请纳入门诊慢病管理，或由专科医师填写《黔西南州城镇职工医疗保险门诊慢性病审批表》，医院医保办审核盖单确认后，报参保地经办机构审批即可按规定享受门诊慢病待遇。
门诊慢病报销比例为：医院起付线元/人.年，医院起付线元/人.年，剩余的医疗费用统筹基金支付85％（不分甲乙类项目，丙类项目不予报销），个人负担15％。
（九）异地就医。何为异地呢？就是你医保的“参保地”和你真实的“就医地”不一致，就属于“异地”。异地就医的原则“先备案、选定点、持卡就医”
（十）基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助基金不予支付的费用。
1.非正常情况或有第三方责任人承担的医药费用。
（1）因违法违规发生的医疗费用；
（2）因交通事故、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用；
（3）因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、吸毒、戒毒、冒名顶替住院等违反法律法规治疗所发生的医疗费用；
（4）在国外、港澳台等地区发生的医疗费用；
（5）不予报销的病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不孕不育症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费。
2.药品类型。
（1）药店购药费；
（2）未列入《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品费。
3.未列入《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》费用；协议医疗机构执业登记注册的诊疗项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。
（1）服务项目类：就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费，电视、电话、空调、电炉、微波炉、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用；病历工本费、疾病证明书费、诊断建议书费等；
出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、优质护理费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等；其他特需医疗服务项目。
（2）非必须检查及非疾病治疗项目类：新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等；各种预防、保健性的诊疗等项目；各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。
（3）医用材料类：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
（4）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植手术费用；近视眼矫形术；气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目（不含电针）等。
（5）其他：尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。
4.在非协议医疗机构就医产生的费用（急危重病抢救除外）。
5.参保人员未按规定缴费或中断缴费后所发生的医疗费用。
6.未经州人力资源社会保障行政部门批准组织的各种体格检查、各类保健预防服药等费用。
7.其他不属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。
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