胸腹部触诊胸腹部触诊主要内容涉及内外科疾病的相关检查，要求比较广泛的相关学科知识，既要明确局部症状、体征的临床意义，又要善于动态地、发展地、全面地把握疾病发展趋势及临床转归。第一节胸部触诊胸部位于颈部与腹部之间，其上部两侧借上肢带与上肢相连。此部以胸廓作为支架，表面覆以皮肤、筋膜和肌肉等软组织，内衬以胸内筋膜，共同构成胸壁。胸壁与膈围成胸腔。胸腔两侧部容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，内有心、出入心的大血管、食管和气管等器官，向上经胸廓上口通颈部，向下借膈与腹腔分隔。一、胸廓的运动胸廓的运动功能，主要为呼吸运动。吸气时，在肌的作用下，肋骨上提，肋体向外扩展，并伴以胸骨上升，从而加大胸廓的前后径，使胸廓容积增大。呼气时，在重力作用下，胸廓作相反的运动，使胸廓容积减小。此外，肋软骨富有弹性，在抢救心跳或呼吸骤停的患者时，可进行体外心脏按压或人工呼吸。显著的脊柱畸形可使肺及纵隔移位，引起呼吸及心脏血管功能障碍。呼吸运动时，需注意呼吸的类型、性质、频率、节律、深度及两侧呼吸运动是否对称。(一）呼吸类型某些疾病可使呼吸类型发生变化。如肺部或胸膜病变（肺炎、肺结核、胸膜炎等）或胸壁病变(肋间神经痛、肋骨骨折等）时，胸式呼吸减弱，膈的运动增强，变为腹式呼吸。如腹膜炎、腹水、肝脾肿大、腹腔内有巨大肿瘤时，膈的下降运动受限，腹式呼吸减弱而变为胸式呼吸。(二）呼吸频率、节律及深度健康成年人的呼吸运动是均匀的，每分钟16?20次。呼吸与脉搏之比约为1:4。某些病理情况，可引起呼吸的频率、节律及深度的变化。(三）胸廓两侧呼吸运动不等肺气肿时，胸廓两侧的呼吸运动均减弱。一侧肺脏疾患（如肺结核、肺不张、肺炎、肺癌）及胸膜腔病变（如胸腔积液、气胸、胸膜粘连等）时，患侧呼吸运动减弱或消失，而健侧常出现代偿性呼吸深度增加。二、胸廓的触诊胸廓触诊时，应注意胸壁有无皮下静脉曲张、皮肤发热（红）肿胀及肿物。皮下静脉曲张可能是；上腔静脉或下腔静脉回流受阻，或门静脉高压所致的侧支循环。皮肤发红并且肿胀多为炎症所致。对于女性患者要注意乳房检查，肝硬化、肾上腺肿瘤或性腺功能减退的男患者，乳房可呈类似女子乳房的发育。健康人的胸廓两侧对称，左右径较前后径大，呈扁平圆柱状。腹上角由两侧的第7?10肋软骨互相集合于胸骨构成，其角度大小与体型有关，一般人近乎直角，矮胖者较大，瘦长者较小。异常胸廓有下列5种类型。(一）桶状胸胸廓的前后径及左右径均增大，尤以前后径增大为甚，以致与左右径几乎相等，胸廓呈圆桶状。腹上角呈钝角，颈短肩高，锁骨上、下窝展平或突出，肋间隙加宽。见于肺气肿或支气管哮喘发作时。(二）扁平胸胸廓前后径比左右径小得多，呈扁平形。腹上角尖锐，颈部及胸部细长，皮下脂肪少，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷。见于体格消痩者，或慢性消耗性疾病（如肺结核）。(三）鸡胸（佝偻病胸）胸骨特别是下部显著前突，胸廓前后径增大，左右径缩小。肋骨与软骨连接处变厚增大，称为徇偻病圆珠。见于佝偻病的儿童和青年。(四）胸廓一侧性或局限性变形1.一侧或局部凹陷多见于肺萎缩、胸膜粘连萎缩、肺膨胀不全。患部胸廓平坦凹陷，肋间变窄，肩下垂，脊柱向健侧凸出。健侧胸廓常呈代偿性扩大，使两侧胸廓的不对称更加明显。2.—侧或局部隆起多见于肺局部膨胀（代偿性肺气肿）、肺及纵隔肿瘤，胸膜腔内积液、积气、肿瘤，胸壁的肿瘤、炎症、脓肿、皮下气肿，心脏扩大或渗出性心包炎所引起的心前区膨隆。(五）脊柱畸形引起的胸廓变化1.侧凸多由于姿势不正、发育畸形、一侧肺部或胸膜疾患（如一侧肺萎缩、胸膜粘连、胸廓改形术后等)所致。脊柱侧凸可使凸起一侧的胸廓膨隆而另一侧下陷。2.后凸（驼背）多见于脊柱结核的患者，亦可见于老年人。脊柱后凸时，整个胸部变短。3.前凸多见于腰椎部分。可见于妊娠、腹腔内巨大肿瘤、高度肥胖等。4.侧后凸脊柱侧凸、后凸同时发生，胸廓变形尤为明显。第二节腹部触诊腹部是躯干的一部分，居于胸部和盆部之间，由腹壁和腹腔组成。腹壁大部分参与构成躯干壁，属体壁结构；另一部分在躯干内部，为分界体腔各部的隔壁。腹壁所包围的腹壁内腔即腹腔，容纳许多内脏器官、大血管、神经干和神经丛、淋巴结和淋巴导管以及腹膜囊等。腹膜囊是人体最大的浆膜囊，位于腹内脏器和腹壁之间，它既被覆在大部分腹内脏器的表面，也贴衬在腹壁的腹腔面。因此，腹腔包含腹膜囊和腹膜脏器两种内容物。一、腹部一般触诊腹部检查中以触诊最为重要，对腹部疾病的诊断起着很大作用。腹部触诊时，患者一般取仰卧位，必要时也可取其他体位，如侧卧位（脾脏触诊）或立位（肾脏触诊）。取仰卧位检查时，患者头部宜垫高，两腿稍屈曲，张口呼吸或自然呼吸以使腹肌松弛。医生应在患者右侧，前臂尽量放平，与患者腹面平行。检查时应注意由轻到重、由浅入深、从健康部位逐渐移向病变区域，边检查边注意患者的反应与表情。(一）腹部外形触诊应注意腹部外形是否对称，有无局部肿胀、隆起或凹陷。有腹水时，应注意测量腹围的大小（用软尺测量通过脐水平的腹围，以厘米计算。每次均需在同一条件下进行，如晨起空腹时或睡前排尿后，以便前后比较）。健康成人的腹部丰满对称，站立时腹部稍隆起（几乎与脚部平），平卧时则稍凹陷。1.腹部普遍性隆起多见于肥胖及腹腔内容量增多时，如鼓肠（肠胀气）、腹水和巨大的腹内肿块等。鼓肠见于肠麻痹、肠梗阻或吸收不良，其腹部膨隆的形状不随转动体位而改变；腹水常见于结核性腹膜炎，肝硬化等。腹壁松弛患者有大量腹水时，腹部可呈蛙腹状。局限性隆起可见于腹壁疝、胃肠道部分胀气、腹腔内某些脏器肿大或腹腔内肿块等。腹部凹陷可见于极度消痩和严重脱水，高度的腹部凹陷称为舟状腹;局部凹陷多由于腹壁疤痕收缩所致；皮疹见于发疹性高热疾病，如伤寒的玫瑰疹最易发生于腹部皮肤。2.瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。询问瘢痕的由来以便了解过去所患疾病。3.腹纹多分布于下腹部，呈白色。见于经产妇和曾患腹水或肥胖症的患者。肾上腺皮质功能亢进时，腹纹呈紫色。观察腹壁皮肤的性质亦有诊断意义，极度消痩时皮下脂肪消失，严重脱水时皮肤干燥。在这些情况下，皮肤松弛，失去弹性。4.腹壁静脉正常情况下，腹壁静脉触摸不到。门静脉循环障碍或上、下腔静脉受阻时所形成的侧支循环，可导致明显的腹壁静脉曲张。测定静脉血流方向有鉴别诊断的意义。正常时脐水平以上的腹壁静脉自下而上流入胸壁静脉和腋静脉，脐水平以下的腹壁静脉血流自上而下流入大隐静脉。下腔静脉受阻时，血流方向自下向上流；上腔静脉受阻时，血流方向自上向下流；门静脉阻塞时，腹壁静脉虽有曲张，但血流方向正常。5.脐的状态脐部皮肤变蓝，见于腹壁或腹腔内出血，或腹内有占据空间的病变如大量腹水。卵巢囊肿时，脐突起；腹内炎症性病变（如粘连性结核性腹膜炎）时，脐内陷。6.腹部的呼吸运动剧烈腹痛、膈肌瘫痪及某些原因使膈肌上升时，均可使腹部呼吸运动减弱或消失。7.蠕动波正常腹部不能触及蠕动波、极度消痩者因腹壁较薄，往往可能触及胃肠的蠕动波；幽门梗阻及肠梗阻时则更易触及，并可有胃型及肠型。如蠕动波不明显时，可用手指轻弹腹壁，使蠕动增强。8.上腹部搏动上腹部搏动多数由于腹主动脉搏动传导所致，可见于正常人之较痩者，有时还可见于右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤及三尖瓣关闭不全所致肝脏搏动等。(二）腹壁的紧张度正常的腹壁柔软。腹壁松弛见于多次妊娠的妇女及放出大量腹水后的患者。腹壁紧张可以是普遍性的或局限性的。普遍性的腹壁紧张见于急性弥漫性腹膜炎和结核性腹膜炎，前者腹壁僵硬如板状；后者腹壁呈中等硬度，有柔軔或揉面感。此外，肺气肿、肺心病患者腹壁紧张度往往增高，须与腹膜炎区别。局限性的腹壁紧张见于腹腔内某脏器的炎症，如急性阑尾炎的局部腹膜刺激征。检查腹壁紧张度时，应注意鉴别是由于炎症引起的痉挛，还是由于患者不能放松引起的防御性腹壁紧张。因胀气、腹水等引起的腹腔容量增加，也会使腹壁紧张度增高。(三）压痛和反跳痛腹腔内有炎症或其他病变时，按压腹部可有压痛。压痛局限于一点时称为压痛点，如溃疡病患者在上腹部剑突下正中线偏左或偏右处可有明显的压痛点，急性阑尾炎患者可在右下腹部有明显的压痛点。在正常人，有时在剑突下正中线上可有压痛点，这可能与深部腹腔神经节有关；有的人（特别是感觉敏感的人），紧压腹主动脉处可有特殊的痛感，这是由于该处有主动脉前神经节之故。在触诊中，当医生的手突然放开，患者有明显的灼痛感称为反跳痛，表示腹膜壁层有炎症存在。(四）肿块腹腔器官肿大或移位游走的脏器、肿瘤、妊娠子宫以及发炎组织、肿大淋巴结等，均可形成肿块。要确定肿块的性质，必须注意肿块的部位、大小、形状、表面硬度、压痛、搏动及移动度等，还应注意肿块与邻近脏器、腹壁和皮肤的关系。如触及表；面平坦的圆形肿块，常提示膨胀的空腔器官或普遍!肿大的实质脏器。恶性肿瘤质地坚硬并且表面凹凸不平。化脓性炎症肿块多伴有显著压痛。肿大的肝、脾、肾或与之相连的肿块均可随呼吸而移动，如已发生广泛性粘连，或恶性肿瘤已蔓延至邻近组织，此类肿块则失去其活动性。腹膜后肿块不受呼吸运动的影响。(五）水波感医生用一手掌贴于患者腹壁一侧，另一手的手指迅速叩击腹壁另一侧，如腹内有较多的游离液体，则贴于腹壁的手掌会感觉有波动的冲击，即水波感。为防止腹壁震动（如脂肪层厚时）造成的错觉，可让另一人将一手掌的尺侧轻压于患者腹部正中线上，即可阻止腹壁的被动传导，但不能阻止真正腹水产生的水波传导。(六）揉面感在腹部触诊时，应注意腹壁有无一种似硬非硬、似软非软的揉面样感，这是结核性腹膜炎的体征之一。二、腹内脏器的触诊(一）腹主动脉腹主动脉约在脐之左侧，深部触诊时可触及搏动的条索状物，腹壁薄者更易触及。(二）肝下缘肝下缘可在右肋弓下触及，尤其是有内脏下垂者更易触及。有时，在上腹部剑突下亦可触及肝脏。(三）右肾下缘对于瘦高的人，嘱其深吸气，运用双手触诊法，可在右上腹触及右肾下缘，腹壁松弛或内脏下垂者更易触及。(四）乙状结肠运用深部滑动触诊法，在左髂部常可触及乙状结肠。当肠管有痉挛或粪块时，则更易触及。(五）胃及十二指肠胃在上腹部偏左，十二指肠在脐右上方，正常情况下两者都不能触及。应用深部滑动触诊法，有时可触及胃大弯，胃小弯一般不易触及。急性胃炎时，上腹部可有轻度压痛。溃疡病活动期在上腹部可有明显的压痛点，一般符合病变的部位。十二指肠溃疡的压痛点在正中线右侧，相当于十二指肠球部；胃溃疡的压痛点多在正中线左侧。有些溃瘍病i患者在背部第10?12胸椎棘突两侧可有明显的压痛点。胃窦炎或十二指肠溃疡时，该压痛点在右侧；胃小弯溃瘍时，该压痛点在左侧。(六）肠管运用深部滑动触诊法进行肠管触诊，手指滑动方向应与肠管走行垂直。正常时，小肠不能触及。小肠有炎症时，可在脐部略有压痛；肠管间发生粘连时，可在脐部触及团块。正常结肠较易触及，为具有弹性、柔软、光滑而无痛的圆柱状，尤其是乙状结肠在左髂窝部常可触及。结肠有炎症时，肠壁变硬而有压痛；结肠癌时可能触及肿块。多数患者可触及横结肠，应注意其形态、硬度、活动度及敏感性，有炎症时横结肠变硬而有压痛。在机械性肠梗阻时，可触及梗阻近端膨胀的肠管。(七）肝脏患者取仰卧位，两腿稍屈曲，腹壁松弛。医生者位于患者右侧，以左手掌及四指置于患者右腰部并向上托，大拇指固定于右肋下缘，将右手平放于脐部右侧。当患者吸气时，医生左手向右手方向压迫，同时右手手指自下而上向右肋下缘方向压迫腹~壁，如肝脏肿大，即可感觉到肝下缘在右手指下滑过。正常成人的肝脏一般不能触及。但腹壁松弛消瘦的人，当深吸气时在肋弓下缘可触及肝脏下缘，其质地柔软，无压痛。患有肺气肿或右侧胸腔积液时，肝脏被压下移，肝下缘常可触及。在触诊肝脏时，应注意：①大小（一般记录右锁骨中线肋下缘至肝下缘的距离，以厘米为单位，并应注明肝上界的位置。肿大较明显的肝脏，尚应测量正中线上肝下缘与剑突的距离）。②边缘（锐利或圆钝）。③表面情况（平滑或结节状）。④硬度(肝脏的质地一般分为柔软、中等硬度及坚硬3个等级）。⑤有无压痛等。如急性肝炎患者肝脏轻度肿大，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛。肝硬化患者肝脏肿大，质地变硬，表面欠光滑如小结节状，边缘锐利，压痛不明显。肝癌患者的肝脏常明显肿大，质地坚硬，表面髙低不平，边缘不规则，常有压痛。肝颈静脉回流征：当心功能不全引起肝瘀血肿大时，用力压迫肝脏可使颈静脉怒张更为明显，这种现象称为肝颈静脉回流征。当三尖瓣关闭不全时，还可触到肝脏搏动。图4-2-1肝脏体表投影，略。(八）脾脏患者仰卧或右侧卧位，两腿稍屈曲。医生以左手手掌置于患者左胸壁外侧第7?10肋处，尽可能使胸廓固定。右手平放于腹部，与肋弓成垂直方向，以微屈的手指末端轻轻压入腹壁，并随患者的腹式呼吸运动，逐渐由下向上接近左肋弓。如脾脏肿大，当患者深吸气时，触诊的手指可碰到脾脏边缘。脾脏触诊的注意事项同肝脏触诊。正常的脾脏不能触及。内脏下垂及左侧胸腔积液或积气时可使脾向下移位，除此之外触及脾脏则提示脾脏肿大。轻度的脾肿大，仰卧位时往往不易触及，右侧卧位常可触及。脾脏肿大的测量法：“1”线（常称甲丙线）表示左锁骨中线上，左肋弓缘至脾下缘的距离；“2”线（常称甲丙线）表示从左锁骨中线与左肋弓缘的交点到最远的脾尖端之间的距离；“3”线（常称丁戊线）表示脾右缘到正中线的最大垂直距离，超过正中线时以“+”表示，未超过正中线则用“-横线”表示。当脾脏轻度肿大时，可仅用此线；如脾脏肿大明显，则应加测“2”及“3”线。(九）胆囊正常胆囊一般不能触及。当胆囊肿大时，可在右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触及梨形囊状物，常伴随呼吸上下移动。引起胆囊肿大的主要原因有：胆总管阻塞（胰头癌、胆总管肿瘤、结石等）时胆汁大量瘀积，急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留以及胆囊内有大量结石或癌肿等。触诊胆囊时应注意有无压痛。胆囊有炎症时，在右侧腹直肌外缘与肋缘交界处有压痛。医生以拇指在此处压迫腹壁，并让患者做深呼吸运动，如深吸气时痛感加重而突然屏气，为胆囊压痛试验(Murphy征）阳性。(十）肾脏正常肾脏一般不易触及，但肾脏下垂及游走肾时常可触及。触诊肾脏时，患者一般采取卧位，必要时亦可采取立位触诊进行对比。触诊右肾时，医生位于患者右侧，手放在右季肋部，以微曲的指端置于肋缘下方，另一手平放于右后腰部肾区，随患者呼吸运动将右手逐渐压向腹腔深部；同时以左手将后腹壁推向前方，当两手相互配合触诊时，即可触及肾脏；如仍未触及，可让患者深吸气，使肾脏下降与右手相遇，这样，有时可触及右肾下极。触诊左肾时，医生位于患者左侧，两手相应地更换位置，如上法进行检查。仰卧位时肾脏触诊结果如不理想，可嘱患者改取侧卧位。检查右肾采用左侧卧位，左肾则采用右侧卧位。肾脏触诊时要注意其大小，形状，硬度，表面状态，敏感性和移动度等。正常肾脏具有以下特点:表面光滑而钝圆，质地实而有弹性，有浮沉感，敏感性小，当肾脏被触及或由手中滑出时，患者可有一种类似恶心的不适感。在身材痩高的人，常可触.及肾下极。如在深吸气时触及半个以上的肾脏，即：为肾下垂。有时右侧肾下垂易被误认为肝肿大，左侧肾下垂则易被误认为脾肿大，故应仔细分辨。如肾脏下垂明显，并能在腹腔各个方向移动，即为游走肾。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。肾脏病变时，触诊腰背部可发现两个压痛点。①肋脊点，在脊柱和第12肋形成的角部；②肋腰点，在第12肋和腰肌形成的角部。图4-2-2肾脏体表投影，略。(十一)膀胱当膀胱充盈时，可在耻骨联合上方触及圆形的弹性体。在适当情况下如腹壁簿而软，有时可触及膀胱肿瘤或结石。膀胱极度充盈时，可引起腰痛，并有压痛；特殊情况下（如膀胱麻痹），充盈的膀胱可胀至脐部，使下腹部稍隆起，有时与妊娠子宫或肿瘤混淆，通过导尿可以进行鉴别。(十二）疝疝是腹内脏器通过腹壁的薄弱处或缺损处向体表突出而形成的圆形隆起物。常时隐时现，当腹内压增高时隆起显著，较常见的有脐疝及腹股沟疝。脐疝是在脐部出现的小圆形隆起，可见于大量腹水、腹膨胀或妊娠，亦有先天性的。脐疝在患者卧位时常不明显，起立或在咳嗽等增加腹压动作时明显，触诊可发现脐周腹壁有一环形薄弱区。腹腔沟斜疝为腹腔部分内脏沿腹股沟管从腹股沟环突出于腹壁或阴囊形成的圆形或长圆形隆起。三、腹部常见疾病体征腹部的异常体征并非只出现于腹部病变时。如大叶性肺炎有时会出现上腹痛，全身性败血症可引起肌紧张性下腹痛。(一）幽门梗阻幽门梗阻时，患者的主要症状是呕吐陈旧性食物，如晚上吐出早饭或前一天的食物，主要体征为消痩、脱水，上腹部可出现胃型及胃的蠕动波或逆蠕动波，用手按压并震动上腹部可诱发震水音。检查方法是：患者仰卧，医生以右手4个稍微张开而屈曲的手指按在腹壁上进行冲击性动作，胃内气体与液体冲击产生震水音。当改变患者体位，亦可听到震水音。正常人在饮入较多液体时，亦可出现震水音。如震水音在髂嵴连线以下，提示有胃下垂；在饭后6?8小时以上，仍有震水音，提示有幽门梗阻。(二）肠梗阻机械性肠梗阻时，患者呕吐、腹胀、排便及排气停止，并可见肠型，肠鸣音亢进，甚至呈金属音。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱，甚至消失。(三）急性腹膜炎急性腹膜炎可分为弥漫性及局限性两种。弥漫性腹膜炎时，望诊可见痛苦表情，呼吸浅表，腹部胀气，腹式呼吸消失，触诊有腹肌紧张，硬如木板，有明显的压痛及反跳痛，叩诊可呈鼓音或出现移动性浊音，听诊肠鸣音消失。局限性腹膜炎是因为腹腔脏器病变累及局部腹膜所致，表现为局限性疼痛，并有腹肌紧张、压痛和反跳痛，其部位与病变脏器有关。(四）门静脉高压症门静脉高压症有3个主要症状，即腹水、静脉侧支循环形成和脾肿大合并脾功能亢进。1.腹水其征象为腹胀及腹壁紧张度增加。患者立位时下腹部隆起，仰卧时腹部向两侧加宽，腹部呈扁球形或球形，液体量较多时脐部外突。触诊有水波感，叩诊有移动性浊音。大量腹水时，由于膈向上移位和运动受限而引起呼吸困难。腹水本身可压迫下腔静脉，引起肾瘀血及下肢浮肿。2.静脉侧支循环形成常表现为腹壁静脉曲张，其血流方向正常，有时在脐周周静脉曲张处，可听到静脉“营营”音，食管、胃底静脉曲张（用X线吞钡检查可以发现），严重时可破裂发生呕血，痔静脉曲张破裂可发生便血。3.脾肿大脾脏因门静脉高压而呈现充血性脾肿大，继而发生纤维增生。脾脏肿大后可引起脾功能亢进，表现为贫血、粒细胞减少和血小板减少。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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