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股骨转子间骨折（intertrochantericfracture）是老年人常见的骨折，随着年龄的增长，骨质疏松的发生，其发病率明显增加。股骨转子间骨折有多种分型，但采取哪种分型来指导临床治疗尚存有争议。本文阐述了股骨转子间骨折的12种分型，为骨科医师在临床工作过程中针对股骨转子间骨折分型的选择提供参考。股骨近端解剖与穿针要点一、股骨近端解剖特点：
大体解剖股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，在大转子、小转子及转子间均为松质骨（图1），同时作为股骨颈与股骨干的交接处，是承受剪式应力最大的解剖部位，由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩。
板状面稍呈弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连，股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。
股骨转子间局部血运情况：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部相互吻合形成动脉环，该动脉环有许多分支直接分布于转子区域，此区域有着诸多髋部肌肉附着，使得股骨转子间骨折局部有着丰富且稳定的血液供给。
图1 股骨近端解剖示意图二、两个重要概念：
1、Ward三角：
股骨头颈有两种不同排列的骨小梁系统，自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁系统，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端；
自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁系统，次级压力和张力骨小梁系统分布于股骨颈内外侧皮质，上述两系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域即Ward三角区（图2）。
图2 股骨近端Ward三角示意图
股骨距是股骨近端负重系统的一个重要组成部分，股骨距近端起于股骨颈内后侧，向远端止于小转子下方股骨内侧骨皮质，前方附着于股骨前内侧，向后外行向大转子，最后融合于大转子松质骨，整个股骨距在走行上呈弧形，凸向髓腔，自上而下约有16°的扭转角。
股骨距与抗张力骨小梁和抗压力骨小梁一起形成一个完整的内负重系统，对股骨转子间骨折的稳定性具有重要影响。
2、股骨近端骨小梁类型指数（又称Singh指数）：
年Singh提出用X线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级：Ⅵ～Ⅰ级。
Ⅵ级为正常，是指所有的5组骨小梁结构都存在。
Ⅴ级以下为骨质疏松。
Ⅲ级以下为重度骨质疏松。
Ⅰ级是指严重的骨质丢失且有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。
研究证明，Singh指数在Ⅳ级以上者，内固定治疗成功率为80%，Ⅲ级以下即主要抗张力骨小梁不连续者，成功率为20%。
因此，根据Ward三角和Singh指数了解骨质疏松患者股骨颈骨质结构的密度和强度，对股骨转子间骨折的治疗选择合适的方案具有重要临床意义。
股骨转子间骨折的常用分型股骨转子间骨折有十多种不同的分型，目前公认并得以应用较多的分型有以下几种：
Evans分型（）；
Boyd-Griffin分型（）；
Tronzo分型（）；
Jensen分型（）;
AO分型（）。
Evans分型股骨转子间骨折常用的Evans分型可以为手术治疗方法的选择提供参考依据。依Evans分型分为顺转子间骨折和逆转子间骨折两大类。
1、逆转子间骨折：
骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子上方。
2、顺转子间骨折：
占80%，分为5型（图3）。
Ⅰ型：转子间骨折，无移位。
Ⅱ型：转子间骨折，有移位，大小转子完整。
Ⅲ型：合并大转子骨折，有移位，没有后外侧支持，伴有后部粉碎骨折。
Ⅳ型：合并小转子骨折，有移位，没内侧支持。
Ⅴ型：除转子间骨折外，大小转子均成为单独骨折块，没有后外侧和内侧支持。
图3 转子间骨折的Evans分型
图4Evans分型稳定型与不稳定性
Evans分型认为稳定复位的关键是修复股骨转子区内后侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定型复位的特点，能够预见股骨转子间骨折复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。
Boyd-Griffin分型Boyd-Griffin分型将股骨转子间骨折分为4型（图6），包括股骨颈关节囊外部分至小转子下方5cm以内所有骨折。
Ⅰ型：简单骨折，骨折线自大转子沿转子间线至小转子，复位简单且容易维持。
Ⅱ型：粉碎性骨折，主要骨折线位于转子间线，伴骨皮质多发骨折，复位比较困难，其中有特殊骨折类型，即转子间前后线型骨折，只能在髋侧位片上看到。
Ⅲ型：骨折线自股骨干近端延伸至小转子，可伴不同程度粉碎。
Ⅳ型：骨折至少包括转子部和股骨近端2个平面，股骨干骨折线多呈螺旋形、斜形或蝶形，骨折不稳定。
图6Boyd-Griffin分型示意图
其中Ⅰ型、Ⅱ型骨折复位后稳定，预后较好，Ⅲ型、Ⅳ型骨折复位困难，围术期和恢复期并发症较多。
Tronzo分型
以Evans分型为基础，将股骨转子间骨折分为5种类型。
I型：不完全性骨折，通常骨折不伴有明显的移位，经过处理后骨折相对稳定。
Ⅱ型：非粉碎性骨折，这种类型骨折线多经过大转子和小转子，可伴有骨折移位，复位治疗后骨折稳定。
皿型：粉碎性骨折，股骨颈下方存在移位，同时伴有大转子严重骨折和骨皮质分离，为不稳定型骨折。
V型：粉碎性骨折，骨折块分离，
V型：反转子间骨折伴或不伴大转子骨折分离，为不稳定性骨折。
Tronzo认为，后侧骨皮质的完整性是影响矢状位骨折稳定性的重要因素。
Jensen分型
Jensen等认为骨折的稳定性与大小转子区是否受累有关，将Evans分型改良，提出骨折分为5型（图5）。Ⅰ型：无明显移位的二部分骨折。Ⅱ型：有骨折移位的二部分骨折，但大小转子完整。Ⅲ型：包含大转子分离的三部分骨折，无后外侧支持，难以达到解剖复位。Ⅳ型：包含小转子分离的三部分骨折，内侧皮质难以解剖复位和重新恢复支撑。Ⅴ型：四部分骨折，即大小转子区均发生骨折。图5Jensen分型示意图
Jensen研究发现，Ⅰ、Ⅱ型骨折中94%复位后稳定，Ⅲ型骨折中33%复位后稳定，Ⅳ型骨折中21%复位后稳定，而Ⅴ型骨折中只有8%复位后稳定，因此认为Ⅰ型和Ⅱ型为稳定性骨折，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型为不稳定性骨折。AO分型
AO分型将股骨转子间骨折划分至股骨近端骨折（图7）：
A1型：股骨转子部简单二部分骨折，内侧骨皮质存在良好支撑，外侧骨皮质完好，其中A1.1型为沿转子间线的骨折，A1.2型为沿转子间；线的骨折且骨折线通过大转子，A1.3型为顺转子间骨折，骨折线至小转子下。
A2型：股骨转子部粉碎性骨折，内侧皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好，其中A2.3型向小转子下延伸超过1cm。
A3型：骨折线经过外侧皮质，其中A3.1型和A3.2型均为简单骨折，A3.1型骨折线由外下斜向内上，A3.2型为横行骨折线，而A3.3型为粉碎性骨折。
A1型被认为是稳定性骨折，其余均为不稳定性骨折?
图7AO分型示意图
股骨转子间骨折不常用分型Ramandier分型
Ramandier分型将股骨转子间骨折分为7种类型：I型：股骨颈和股骨转子间骨折，骨折线仅累及股骨颈基底部，未累及股骨颈其他部位。如伴有移位的骨折可能导致患者出现髋内翻及内旋畸形。Ⅱ型：转子间两部分骨折，占股骨转子间骨折的比例为24%，这种类型的骨折为顺转子间骨折，伴有小转子骨折，骨折线沿小转子向外上走形，大转子多无骨折或仅有轻微骨折。Ⅲ型：转子间复杂型骨折，约占所有转子间骨折的31%，这种类型的骨折为顺转子间骨折，多伴有骨折移位，同时累计大小转子。Ⅳ型：转子间骨折伴外翻移位。V型：转子下骨折。Ⅵ型：转子和股骨干骨折，这种类型的骨折，其骨折线经过大转子和股骨干近端，骨折块多有移位，多见3部分骨折块。Ⅶ型:股骨转子下骨折。Briot分型
年，法国医生Briot提出分类（图8），试图从生物力学的角度，特别考虑了转子区的后壁(posteriorwall)对转子间骨折稳定性的影响。Briot将股骨粗线外侧唇(臀大肌止点)、转子间嵴和小转子等结构称为转子区后板（图9）。后板骨折将影响矢状大转子区面稳定性和外旋稳定性，骨折容易在外旋位畸形愈合。图8Briot分型示意图
图9Briot转子区后板的概念
Ender分型
年，Ender医生创用弹性髓内钉治疗股骨转子间骨折，同时提出了分类方法，共分为8型（图10）。
图10Ender分型示意图
Kyle分型
年，Klye医生在Evans基础上，将股骨转子间骨折按照累及的范围和移动程度，分为4型（图11）：I型：两部分骨折,无移位，稳定。Ⅱ型：三部分骨折，有移位的内翻畸形伴小粗隆骨折,但后内侧皮质完整，复位后稳定。Ⅲ型：四部分骨折,有后内侧粉碎区和大粗隆移位的骨折,不稳定。IV型：同Ⅲ，但骨折扩展到粗隆下，更不稳定。图11Kyle分型示意图
Ottolenghi分型
年，法国医生Ottolenghi依据骨折线与大转子窝的关系，将骨折分为两种类型（图12）：
I型：骨折线位于大转子窝内侧。
Ⅱ型：骨折线位于大转子窝外侧。
在Ⅱ型骨折，其骨折线较通常更偏外侧，所有的外旋肌小肌肉止点均在近侧的头颈骨块上，致使其外旋，骨折端在后方形成开口。因此，复位时必须外旋远侧的股骨干。
图12Ottolenghi分型示意图
Gotfried分型
年，以色列医生Gotfried提出股骨近端外侧壁的概念，依据外侧壁完整与否，参考AO/OTA分类，对转子间骨折提出新的分类方法（图13）：外侧壁完整型。外侧壁危险型。原发性外侧壁骨折型。由此也提出了全转子区骨折或泛转子区骨折的概念(pantrochantericfracture，图14)。包含五个部分：股骨头颈骨块。股骨干。大粗隆。小粗隆(后内侧骨块)。外侧壁。图13Gotfried分型示意图
图14全粗隆区骨折
Kijima分型
年，Kijima等提出骨折线区域分类法(areaclassification)。用三条线将股骨近端分成四个区域：第一条线为股骨颈上下中点的连线。第二条线为股骨颈基底(股骨颈与转子区交界)。第三条线为大转子下缘与小转子下缘的连线。骨折分为单纯的一个区域内骨折和联合的多个区域间骨折(图15)。图15Kijima分型示意图
Futamura分型
年，Futamura等根据外侧骨折线(lateralfracturelineLFL)与髂股韧带止点的关系，将转子间骨折(A3型)分为三类，并总结了各自的移位特征：髋关节前面的髂股韧带(iliofemoralligament)，起于髂前下棘下方，分两束呈人字形向下走行，长而坚韧。外侧纤维束附着于股骨转子间线。内侧纤维束附着于小转子前上方（图16）。图16Futamura分型示意图
总结股骨转子间骨折无论应用哪种分型，对骨折的稳定性、骨折是否累及大转子、小转子是否缺损，是否存在完整的股骨距等做出正确的判断十分重要。转子间骨折后累及小转子及股骨距的粉碎性骨折使得来自股骨近端的应力传导失去支撑，易造成术后出现各种并发症，如髋内翻以及头颈螺钉切出等。此外，骨折累及到股骨颈后内侧骨皮质会导致缺损，骨折累及大转子会导致矢状面出现不稳定，骨折移位等复位不良的情况。另外，逆转子间骨折内固定术后常因骨折不稳定，应力集中而导致各种并发症的发生，如螺钉切割、内固定物断裂等。因此，对转子间骨折分型的充分理解利于预测和避免术后并发症的发生，从而对股骨转子间骨折的治疗方式的选择有重要的意义。参考文献：
{1}曹富江.股骨转子间骨折分型的研究进展[J].中国医药指南,,19(12):19-21.
{2}老年髋部转子间骨折：作者：张世名出版社：科学出版社，出版时间：/1/ISBN：-7-03--2.
{3}骨折穿针外固定作者：张锴柴益民秦泗河出版社：人民卫生出版社出版时间：/11/1ISBN：7117215015
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