一
定义
以骨代谢异常相关疼痛作为主要临床表现的疼痛疾病，定义为"骨代谢异常相关疼痛病"。
骨代谢异常相关疼痛病是一类以骨代谢异常为发病机制、以疼痛为主要临床表现的疾病。
二
发病机制
（一）骨代谢的调节与异常
骨代谢的调节主要通过全身调节和局部调节。全身调节因素包括钙调素、甲状旁腺激素（PTH）、甲状腺素、骨化三醇、生长激素/胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、糖皮质激素和性激素等。一部分细胞因子（如IGF-1）同时具有全身调节和局部调节的作用。另一部分包括前列腺素、转化生长因子（TGF-β）等在内的细胞因子则主要参与局部调节。
（二）骨代谢异常疼痛病的病理改变及机制
1．骨密度、骨强度下降：
骨代谢异常相关的骨密度降低、骨小梁结构变化，常伴随交感神经以及感觉神经的支配密度增加、神经末梢损伤及敏感性增加等病理改变。
2．骨骼形变：
骨的慢性形变表现为身高降低、驼背、关节变形等，对应的协同、拮抗肌群舒缩异常，部分肌肉疲劳甚至痉挛，发生躯体运动受限，并产生慢性骨骼肌肉疼痛。骨关节炎可以引起骨局部过度钙化，并形成骨刺或唇样的骨质，对软组织及其内的伤害性感受器产生反复的机械性刺激，引起炎性疼痛。
3．溶骨性或成骨性改变：
恶性肿瘤的骨转移通常分为以破坏正常骨为特征的溶骨性骨转移和伴随新生骨沉积的成骨性骨转移，有时两者同时发生。
4．病理性骨折：
当骨质疏松、慢性骨骼形变或肿瘤等所导致的骨破坏加重时，易出现病理性骨折。
骨吸收和骨形成的失衡是骨代谢异常的本质，骨代谢异常相关疼痛的发病机制主要包括骨密度与骨强度下降、骨骼形变、骨的溶骨性或成骨性改变和病理性骨折。
三
疾病分类
（1）退行性：常见于原发性骨质疏松症、骨性关节炎等。
（2）免疫、炎症性：常见于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、致密性髂骨炎等。
（3）肿瘤性：肿瘤性骨软化症、原发性或者继发性骨肿瘤以及骨纤维异样增殖等。
（4）内分泌异常性：常见于内分泌系统疾病及代谢性疾病，如性腺功能减退、糖尿病、慢性肾病等；恶性肿瘤引起的内分泌改变、异源性内分泌综合征等。
（5）药物性：常见于应用包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等药物后所致。
（6）遗传性：常见于家族性低血磷（磷尿症）、假性维生素D缺乏症（维生素D依赖性佝偻病）、肾小管性酸中毒及范可尼综合征等。
（7）其他：包括股骨头坏死、废用性骨质疏松；佝偻病（在成人则为骨软化病）、创伤后及烧伤后骨代谢异常；地方性氟骨症；胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等导致的骨代谢异常疾病等。
此类疼痛病按照骨代谢异常发生的病因与发病机制可分为退行性、免疫炎症性、肿瘤性、内分泌异常性、药物性、遗传性等。
四
临床表现
骨代谢异常相关疼痛病的主要临床表现主要为：疼痛、关节变形及运动受限、骨折及再发骨折风险、相关躯体功能障碍等。
（一）疼痛
1．退行性、废用性等因素所致的骨代谢异常疼痛病：
主要表现为急、慢性腰背部及大关节疼痛，疼痛性质可为初始的局部锐痛逐渐转化为酸胀痛，也可有全身疼痛，疼痛程度往往在躯体左右不一，在劳累、负重后可加重，休息后缓解。
2．免疫炎症性因素所致的骨代谢异常疼痛病：
患者的大、小关节均可受累，疼痛性质可为酸胀痛，当累及周围神经也可有神经痛表现，常伴有相应关节的活动受限及慢性变形，疼痛的程度多为左右对称，休息后、晨起时可加重，运动后缓解。
3．恶性肿瘤骨转移或原发性骨肿瘤
所致的骨代谢异常疼痛病：在发病初期疼痛程度可能较轻，呈间歇性，容易被忽视或误诊，疼痛部位往往与肿瘤转移部位或受累神经直接相关，有时疼痛也可向远处放射。多数患者在夜间疼痛程度加剧，以致影响睡眠。晚期制动对于控制疼痛已无效果，疼痛剧烈，进展迅速。
4．内分泌异常性、药物性、遗传性、
营养性等全身性因素所致的疼痛病：疼痛往往缓慢起病，疼痛程度常随着病程或药物应用疗程的延长而加重，疼痛部位多为全身性，疼痛性质以酸痛为主，常伴有疲惫无力或关节疼痛，病理性骨折相关的疼痛风险升高。
（二）关节变形及运动受限
1．退行性关节病变：
（1）关节活动受限：关节的主动运动受限程度与被动运动受限程度相同，主要因为关节边缘骨赘形成；
（2）骨性肿胀：由边缘性骨赘及关节一侧的骨、软骨重塑引起；
（3）关节畸形：可出现于晚期的关节损伤；
（4）关节不稳：患者可有肌无力及髌骨外侧半脱位。
2．免疫、炎症性关节病变：疾病早期累及小关节，主要为掌指关节和近端指间关节、拇指的指间关节、腕关节和足趾的跖趾关节。
3．恶性肿瘤的关节转移及原发性骨肿瘤：骨转移及原发恶性肿瘤往往破坏关节骨结构，部分恶性肿瘤所致副肿瘤综合征也可引起关节骨及软组织功能的破坏。
（三）骨折及再发骨折风险
当骨代谢异常导致骨量减少，可导致骨密度及骨强度的改变，易发生病理性骨折，有时也可表现为骨畸形。
（四）躯体功能障碍
1．身高降低、驼背、脊柱畸形
2．呼吸功能下降
3．内脏功能紊乱
（五）生活质量及心理状态的影响
骨代谢异常相关疼痛病往往为慢性病程，慢性疼痛及长期失能常引起睡眠障碍、心理问题、社交能力的下降、经济负担的加重，最终导致患者生活质量的下降以及焦虑抑郁情绪的形成。
五
诊断原则
常见的骨代谢异常性疾病均有诊疗指南及专家共识可供参考[2,3,16]；强直性脊柱炎（AS）较多用年修订的强直性脊柱炎纽约标准，对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关脊柱关节病（SpA）的诊断标准，主要包括年SpAAmor标准、欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）和年评估脊椎关节炎国际协会（ASAS）推荐的中轴型SpA的分类标准；类风湿关节炎（RA）则主要采用年美国风湿病学会（ACR）制订的类风湿关节炎分类标准和年欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）类风湿关节炎分类标准进行诊断。
此类疾病的诊断，如骨质疏松、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、肿瘤骨转移等，可参照相关诊断指南或专家共识。
六
治疗原则
骨代谢异常相关疼痛病的总体治疗原则包含两个方面：一方面，要针对骨代谢异常性疾病的病因和发病机制进行治疗；另一方面，要同时针对相关疼痛的发生机制进行治疗。
（一）基于骨代谢异常发病机制的治疗
1．调节骨代谢：
双膦酸盐：能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，临床常用的有阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠。双膦酸盐类药物总体安全性较好，但可能存在胃肠道不良反应，"流感样"症状和肾毒性，还应警惕下颌骨坏死的发生。
（2）降钙素：是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。临床常用的有鳗鱼降钙素类和鲑鱼降钙素类药物，总体安全性较高。
（3）雌激素类药物及受体调节剂：能抑制骨吸收及骨转换，减少骨丢失。选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬的临床应用安全性良好。
（4）甲状旁腺素类似物：是促进骨形成的代表性药物，国内已上市的有特立帕肽，直接激活成骨细胞，刺激骨骼形成，可减少绝经后妇女骨折的发生率。
（5）锝（99Tc）亚甲基二膦酸盐：是我国自主研发的核素药物，能同时抑制骨吸收和促进骨形成，同时还具有抗炎作用，可用于各类骨代谢异常疼痛疾病，具有一定的临床应用优势。
（6）钙剂与维生素D：需适量补充。用于以退行性和骨密度降低为主要特征的骨代谢异常性疾病，每日元素钙的总摄入量可加至~mg，目前国内有碳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等多种制剂可选。在补充钙剂的同时可补充维生素D~U或骨化三醇等。
（7）中医药治疗：根据原发性骨质疏松症的中医病因病机，进行相关辨证治疗。
2．治疗肿瘤骨转移：
（1）双膦酸盐：推荐在骨转移确诊之初即使用该制剂。如无特殊禁忌证，双膦酸盐治疗可应用于肿瘤骨转移患者的整个治疗病程。
（2）狄诺塞麦：是一种RANK配体（RANKL）抑制剂，与现已获准的减少肿瘤骨骼并发症的药物作用机制不同。它是一种特异性靶向RANKL的完全人源化单克隆抗体，可以阻止RANKL和其受体物质结合，抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。
（3）放射性粒子：可用于肿瘤骨转移发生成骨性破坏时，如镭-发射α粒子可作用于骨转移微环境，破坏成骨细胞活性和周围组织。
（4）放、化疗及手术
（二）针对疼痛的专科治疗
1．镇痛药物治疗
2．骨代谢异常相关疼痛病的微创介入治疗：
（1）臭氧治疗：臭氧的强氧化特性能迅速灭活神经末梢释放的炎性化学物质（如P物质、磷酸酶A2等），从而起到镇痛作用。
（2）自体PRP：可调控细胞再生、分化以及细胞外基质合成，并有促进组织愈合修复再生的功能。
（3）神经阻滞及关节腔内注射术：通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域疼痛传入信号减弱，缓解疼痛。
（4）射频治疗术
（5）经皮椎体成形术
（6）鞘内药物输注系统植入术
（7）关节镜手术：病变严重及关节功能明显障碍的患者，可行关节镜手术，以矫正畸形，改善关节功能。
3．康复治疗：
（1）康复治疗计划。
（2）急性期康复治疗：包括卧床休息、四肢及腰背部的等长运动训练、腰背部的理疗、按摩、斜床训练、配带矫形器、治疗性体操以及平行杠内步行训练等。
（3）慢性期康复治疗：包括体态纠正、俯卧位腰背肌训练、立位训练、背部肌肉抗阻力训练、配戴矫形器等。
（2）其他康复治疗：包括物理治疗、作业治疗、冲击波治疗、营养支持治疗以及中医中药治疗等。
骨代谢异常相关疼痛病的治疗，必须包括针对骨代谢异常性疾病的病因和发病机制的治疗，以及针对骨代谢异常相关疼痛病的治疗。
锝（99Tc）亚甲基二膦酸盐具有抑制骨吸收和促进骨形成以及抗炎等基于多种机制的治疗效果，可广泛应用于多种骨代谢异常相关疼痛病的治疗。
疼痛专科的微创介入技术如臭氧、神经阻滞术、射频治疗术、鞘内药物输注系统植入术等可为此类疼痛病提供更精确、有效的治疗。
七
预防
1．避免吸烟和酗酒
2．改善生活习惯
3．控制体重、合理饮食
4．运动及功能锻炼
5．谨慎使用影响骨代谢的药物
6．避免跌倒
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
