医脉神经每周五个工作日都有雷打不动的早餐病例学习，每天3个短小精悍的小case，每天掌握3个知识点。
每个群的群主轮流提供早餐病例，感谢各位群主及老师们的辛苦付出，也感谢参与讨论的众多群友。大家思想的碰撞，产生了无数的智慧火花，常在群里逛逛，每天都有新的收获。上周的病例总结如下。
本周晨读病例整理：卢志杰
校审：王津存，申永国
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载
病例1男性，64岁,阵发性头痛一年。
诊断：血管周围间隙扩大（VRS）
病例讨论
影像可见左侧半球幕上广泛圆形、卵圆形病灶，分布以皮层下/深部白质为主，呈脑脊液信号，密集成簇。病变影像表现狰狞，实则人畜无害。
当VRS扩大到一定程度（直径0.66mm）后，可以在MRI看到。直径2mm的VRS属正常解剖结构。VRS常见于前穿质，纹状体下1/3，前连合周围，半球白质，外囊，岛叶下皮层，中脑，一般不会在皮层。边界光滑锐利，圆形、线形，与穿通动脉的行径相一致，在T1WI、T2WI和FLAIR与脑脊液信号相同。VRS与年龄明显相关。
病例2男性，6岁。步态不稳、双眼视力下降一个月（见下图）。
图来源：《神经影像学》
诊断：X-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）/经典型儿童ALD（CCALD）
病例讨论
X-ALD是ABCD1突变，导致特长链脂肪酸（VLCFA）β氧化障碍，白质内VLCFA聚集导致重度炎性脱髓鞘。除X-ALD之外，ALD还包括症状前期X-ALD，青少年ALD，成人ALD，肾上腺脊髓神经病（AMN），单纯Addison病，症状性女性携带者6种变异性。
典型表现：双侧侧脑室三角区周围（顶、枕、颞叶）白质区大片对称性病灶，通过胼胝体压部，两侧病灶连续，呈“蝶翼状”分布，病灶与脑室有一层薄薄的室管膜隔开。增强后部分病灶周边花边样、条带样强化，代表活动性髓鞘脱失区或新发病灶，强化带邻接于病灶边缘正常或接近正常密度的脑白质。随着病程发展，动态观察可见病变向四周扩延，主要是向前发展侵犯额叶，也向下发展侵犯脑桥、延髓、脊髓等，而原来有强化的病灶，可不再出现强化。ALD的病灶一般无占位效应，脑室大多正常或稍扩大。病灶沿神经传导束分布，具有连续性，向前向上发展，内囊、外囊、半卵圆区大片白质病灶融合、连续，向下可侵及锥体束，两侧经胼胝体压部融合，具有特征性。
鉴别诊断：老年性脱髓鞘改变、多发性硬化、异染性脑白质病（MLD）、海绵状脑白质营养不良等。
病例3男，20岁。反复晕厥数次。神经系统查体无局灶定位体征。
诊断：发育性静脉畸形
病例讨论
脑发育性静脉畸形，又称为静脉畸形或静脉血管瘤，包括了单支扩张的静脉或一簇异常扩张的静脉。静脉畸形是最常见的颅内血管畸形，占所有血管畸形的60%，没有年龄和性别的差别，但诊断该病时多见于30周岁左右。静脉成放射状排列并汇聚回流入中心扩张的静脉干，在影像学检查时呈海蛇状，称为海蛇头征，是该病的典型表现。该病的畸形静脉多见于大脑浅、深静脉系统交汇处或毗邻脑室室管膜的表面，其次小脑或脑干。畸形静脉管壁较厚。静脉畸形临床常常无症状。当与大脑皮层发育异常相关时，它们可以产生癫痫。静脉畸形多伴有出血，多于与存在海绵状血管瘤相关，静脉畸形本身的出血量很少。单独的静脉畸形不需治疗，当合并海绵状血管瘤时可选择手术治疗。
病例4男，68岁，美籍越南裔；越南旅行返美1周后出现快速认知功能减退。
诊断：直窦硬脑膜动静脉瘘（BordenIII）；直窦中部闭塞
病例讨论
双侧丘脑的鉴别诊断较多，也都各具代表性。主要包括以下几个方面，见下表。
（表格来源：AJRAmJRoentgenol.Feb;(2):W53-62）
回过头来看病例，但看头颅MRI，双侧丘脑肿胀，相对对称病变，结合这个患者身份和旅居史，快速进展的病程，虽然病史语焉不详，并没有提到是否发热，但也容易让人浮想联翩，想到感染性疾病，尤其各种黄病毒脑炎。但定睛一看，左侧枕叶亦有病灶，且提示有微出血（图E红箭头），这个部位及微出血并非感染常见。方向需转向血管性疾病。如此范围的丘脑病变，首先让人想到大脑深静脉血栓。进一步CTV提示直窦充盈缺损，提示血栓形成。DSA提示硬脑膜动静脉瘘（图G黑箭头）。
感谢病例1-4提供者：于鹏飞（医院）；赵尧辉（医院）
病例517岁，女性，1月前在针灸和中药服用过程中出现间断左下肢抖动，后累及左上肢，口唇不自主颤动（间断出现）。
图：K-F环；来源：《神经影像学》
诊断：肝豆状核变性（Wilson病）
病例讨论
MRI提示双侧尾状核、壳核对称性T2/FLAIR高信号，其内有稍低信号。苍白球没有受累。
Wilson病为先天性铜代谢异常所致，属常染?体隐性遗传。病人每日从饮食中摄取的铜，从肠吸收入超过正常，至肝后，因肝细胞溶酶体功能异常，铜蓝蛋?合成障碍以及铜从胆汁排泄减少，铜在肝贮留；其余的铜与白蛋白结合成疏松的复合物从肝释放入血，在其他组织沉积并引起损害，特别以脑、角膜、肾为主。实验室检验提示血浆铜蓝蛋白减少、血清总铜减少、24h尿铜增多；裂隙灯下可见Kayser-Fleischer环（见上图；非本例患者）。MRI提示壳核、尾状核头、苍?球对称性T2WI?信号；齿状核、红核亦可受累。
鉴别诊断：Leigh病，PKAN，有机酸尿症，Menkes病，缺血缺氧性脑病。
病例6女性，27岁，主诉：进行性双手不自主抖动7年。13岁开始患者说话时出现轻微的声音颤抖，并进行性加重，但语速及音量无变化。查体：步态正常，双手及头部有不自主震颤。
图：双侧齿状核、黑质、苍白球、及皮层对称性异常信号；SWI、T2、FLAIR均呈低信号，提示金属离子沉积
诊断：神经铁蛋白病（Neuroferritinopathy,NF)
病例7女性，13岁，表现为精细和粗大运动障碍，癫痫、感音性耳聋，认知障碍发育迟缓。
图：双侧苍白球、黑质T2低信号
图：双侧苍白球、黑质呈对称性T2*像低信号，提示铁沉积
图：双侧大脑脚对称性T1稍高信号（头位偏斜导致不对称）
诊断：β螺旋蛋白相关性神经变性病（betapropellerproteinCASE2associatedneurodegeneration，BPAN）
不知是晨读团队无心插柳还是有意为之，21和22日两天的晨读出现了这样两个有着异曲同工之妙的病例。临床上，都是儿童时期起病，均有锥体外系为主的临床表现。影像上，双侧基底节区、黑质核团对称性金属沉积。T2*序列提示为铁沉积。综上，可初步推断为一类以深部核团等脑组织铁沉积为主的遗传、代谢或变性疾病。
这里就要提到一个概念：脑组织铁沉积神经变性病(neurodegenerationwithbrainironaccumulation，NBIA)。NBIA是一组由基因突变导致的以锥体外系症状为主，伴有其他复杂临床症状，在脑组织特定部位可见异常铁沉积的罕见的神经遗传变性疾病。发病率在(1～3)／。尽管NBIA疾病谱系具有很高的临床和遗传异质性，但此类疾病在影像学尤其是磁共振(MRI)上因铁离子异常沉积而具有特征性的异常征象，分子遗传学检测致病基因可以确诊。常见铁沉积部位为苍白球、黑质、红核、丘脑等脑深部灰质核团。但不是所有的NBIA疾病都会在MRI上显示铁沉积，也不是任何显示铁沉积的病例都属于NBIA疾病谱系。NBIA疾病谱系中10个亚型已经明确了致病基因，种类繁多的基因混杂着影像学命名使得NBIA谱系疾病名称混乱，难于记忆。年中华医学杂志刊登了“脑组织铁沉积神经变性病诊治专家共识”，推荐各亚型的命名采用“突变蛋白相关性神经变性病”模式来统一命名，如苍白球黑质红核色素变性或Hallervorden-Spatz病是泛酸激酶2(PANK2)基因突变所导致，故命名为泛酸激酶相关性神经变性病(pantothenatekinaseassociatedneurodegeneration，PKAN）。十种亚型致病基因及临床影像学特点如下图，琳琅满目的基因和英文着实让人眼晕……
饭要一口一口吃，路要一步一步走，类型这么多一口吞下显然不可能。结合上周这两个病例先拿下其中的两个：神经铁蛋白病（NFT）和β螺旋蛋白相关性神经变性病（BPAN）。
先来看看群里针对例6的讨论：
一位不愿透露姓名的群友在第一轮回答中没有命中此题，于是开启了查文献模式。NBIA种类繁多，苍白球和黑质的铁沉积显然已经不能作为其各种亚型的鉴别，那么各个亚型之间有没有什么相对特异的影像学征象呢。这位不知名的群友提供的这篇文献提到了NFT的一个影像学诊断线索。
这位群友将这种征象直译为皮层铅笔线征，好比用铅笔沿皮层边缘描记了一圈。文献给出了三例基因确诊的NFT患者，将其影像学做对比，发现除了苍白球和黑质的铁沉积之外，三例患者均出现了大脑和/或小脑皮层的铁沉积，像铅笔勾勒过一样。而对比同属NIBA谱系疾病中较为常见的PKAN，MPAN，和PLAN并没有此类征象。
图：3例中SWI序列均可见皮层线样低信号
图：早餐病例，SWI可见额叶皮层线样低信号
作为鉴别诊断，作者提到了NIBA谱系病当中血浆铜蓝蛋白缺乏症（ACP）可能会出现皮层铁沉积，但考虑到该病非常罕见，在NIBA谱系疾病当中也并非常见类型，且伴有糖尿病和贫血，临床特征明显，所以不容易混淆。
故而作者推测：SWI“pencillining”征象提示皮层和灰质存在铁沉积，对于诊断NFT是较为特异的一个影像学征象，结合临床，建议筛查FTL1基因诊断。
“Weconcludethatpencillining,reflectingpathologicirondepositionintheperipheryofthecortexandothergraymatterstructures,isausefulradiologicsignofneuroferritinopathy.ScreeningforFTL1mutationsshouldbeconsideredfirstinanappropriateclinicalsetting,andalsothepresenceofthissign.”
这位群友强调，中枢神经系统表面铁沉积也可以有类似征象，但该病无苍白球和黑质等深部核团的铁沉积，故而好做鉴别。所以得出了一个针对NFT的影像学诊断公式：SWI序列深部核团铁沉积+皮层pencillining=NFT。
解决了NFT，我们再来看看病例7，β螺旋蛋白相关性神经变性病（BPAN）。该病有两个特征性的影像学表现：(1)不同于以苍白球为铁沉积最明显部位的其他NBIA亚型，黑质部位是BPAN患者铁沉积最早和受累程度最严重的部位，苍白球也可累及；(2)其他NBIA亚型中铁沉积在T1像上往往表现为中等信号，但是在BPAN患者，T1像上为双侧黑质高信号伴或不伴有中央T1低信号带，T1像高信号有可能是由于铁与黑质部位多巴胺能神经元死亡释放出的神经黑色素结合导致。这一例当中虽然没有文献中描述的典型，但也可以看到大脑脚T1序列黑质内信号稍高且混杂，并非均匀一致的等信号。
图：BPAN的典型表现：A图T1，双侧大脑脚可见黑质高信号，其内有明显低信号。文献将这种包绕低信号的高信号称为“halos”（晕圈）
回顾晨读病例7当中，该征象并不明显，可能与其形成时期有关。这一期的晨读病例回顾就到这里了，下次遇到它们，你还会走眼吗？
感谢提供病例的老师：于鹏飞（医院）；赵尧辉（医院）；徐宁（济南市市立一院）；李真（医院）；李大伟（北华大学）；殷昊（医院）；刘步（衡水二院）；梁新明（医院）；周晓宇（上海十院）
晨读整理团队：梁新明，李芳，姜映维，王赏、李惠明，孟庆贵、李张霞、许丹丹、解洪荣、谭小林、刘礼泉、郭阳
特别鸣谢：医脉神经13群群友杜志宏
医脉风云榜
王津存
医院神经内科博士、副主任医师、副教授
中国免疫学会神经免疫分会委员
全军神经内科委员会神经免疫及神经肌肉病学组委员
中华医学会神经病学分会神经免疫学组委员
中国医师学会神经免疫分会委员
中国卒中学会移动医疗分会委员
医脉风云榜
于鹏飞
医院神经内二科主任
牡丹江医学院硕士研究生导师
牡医院兼职教授
黑龙江省法医临床司法鉴定人
牡丹江市健康科普讲师团讲师
国家二级心理咨询师
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参考文献：[1]脑组织铁沉积神经变性病诊治专家共识（）[2]推荐文章
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