住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。但并不是全都要写，而是根据实际工作的具体情况适当增减。每一个新收的病人，医生都要在24小时内为其书写完整的住院病历。
1.完整住院病历的格式和内容（1）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。（2）病史主诉：本次就诊最主要、最明显的症状（或体征）及其性质和持续时间。特别要注意的是主诉写的是患者自身的描述，而不是你给他下的诊断，比如老慢支病人，即便是患者已经知道自己是老慢支，也要写“因反复咳嗽、咳痰10年入院”而不能写“因慢性支气管炎10年入院”。同时还要注意，如果一个人患多种疾病，主诉不是写所有的病，也不是写最严重的病，而是写本次是因为什么病而就诊。现病史：围绕主诉，即本次就诊的病，而不是所有病，详细记录从发病至就诊时的进展、转变及治疗经过。通常包括发病时间、起病时情况、主要症状特点、伴随症状、病情进展情况、诊治经历等。可记录与目前疾病有重要关系的伴发疾病。既往史：记录患者一般健康情况、预防接种史、传染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾等。在这里可以记录患者曾经患过的各种病及其处理措施。个人史：简要记录患者的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状态等。婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠与生育胎次、人工或自然流产史等。特别需要注意的是男患者需要把月经及生育史删掉，很多同学把模版粘贴复制过来，忘记改动此处，闹出男患者也有月经史的笑话。家族史：直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因，有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。（3）体格检查
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。一般状况：发育、营养、体位、步态、面容与表情、神志意识、能否与医师合作等。皮肤、黏膜：颜色、湿度、弹性，是否有水肿、出血、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、毛发等，并明确记录其部位、大小及形态。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大及其部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性，有无瘘管和瘢痕等。头部及其器官
头颅：大小、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、分布）。眼：眉毛（有无脱落），睫毛（是否倒睫），眼睑（有无水肿、下垂、运动状况），眼球（是否凸出、凹陷、运动状况，有无震颤、斜视），结膜（是否充血、水肿、苍白，有无出血、滤泡），巩膜（有无黄染），角膜（有无混浊、瘢痕），瞳孔（大小、形态、对称性、对光及调节反射）。耳：听力、有无分泌物、乳突有无压痛等。鼻：有无鼻翼扇动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血；鼻中隔是否歪曲。口腔：气味，唇（色，有无疱疹、皲裂、溃疡），牙（有无龋齿、缺牙、义齿、残根，并注明其位置），牙龈（色泽，有无肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、运动，有无溃疡、震颤、偏斜），扁桃体（大小，有无充血、分泌物、假膜），咽（色泽、反射、有无分泌物），喉（发音）。颈部
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征、颈动脉或颈静脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度，有无压痛、结节、震颤、杂音）。胸部
胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、压痛，弹性；呼吸（频率、节律、深度）；异常搏动；乳房（大小，有无肿块等）；静脉曲张。肺脏。视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，肋间隙变宽或变窄。触诊：呼吸活动度，语颤，胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界及肺下界移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音），有无干、湿啰音和胸膜摩擦音，语音传导情况。心脏
视诊：心前区是否隆起，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围及程度。触诊：心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期间）、心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距前正中线的距离（cm）表示之，并注明左锁骨中线至前正中线的距离。听诊：心率、心律、心音[强度，有无分裂、额外心音、奔马律，肺动脉瓣第二音（P2）与主动脉瓣第二音（A2）的比较]、附加音、杂音（部位、性质、时间、强度、传导方向）、心包摩擦音等。血管
桡动脉：脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉，左、右桡动脉脉搏的比较。动脉壁的性质和紧张度。周围血管征：有无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉、动脉异常搏动等。腹部
望诊：是否对称，大小，有无膨隆、凹陷，呼吸运动状况，有无皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕，脐，有无疝、静脉曲张（及其血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。肝脏：大小，质地，表面及边缘情况，有无压痛、搏动。胆囊：大小，形态，墨菲征，有无压痛。脾脏：大小，硬度，表面及边缘状况，有无压痛及摩擦感。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，有无压痛。膀胱：膨胀与否，输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。肛门、直肠：有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊有无狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛。外生殖器：根据病情需要做相应的检查。男性：有无发育畸形、包茎、鞘膜积液，睾丸、附睾、精索状况。女性：有特殊情况时可请妇产科医生检查。脊柱：有无侧凸、前凸、后凸、压痛，活动度。四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折，关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、畸形、强直，有无水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。神经反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射情况，有无病理反射及脑膜刺激征。必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。专科情况：如外科情况、眼科情况、妇科情况等。（4）实验室与其他检查：
要求在患者入院后24h内完成血、尿、粪三大常规检查。患者住院期间根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、B超、肺功能、CT及特殊的实验室检查等）。（5）病历摘要：
把病史、体格检查、实验室检查及其他检查等主要资料摘要综合，揭示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本病情。（6）初步诊断：
列出已确定的诊断或可能诊断的病名。（7）记录者签名：
2.入院记录
内容同住院病历，但重点更突出、更简要。入院记录不逐项列标题，以叙述方式按主诉、现病史等住院病历标题的顺序分段书写，最后写初步诊断；病名可按主次顺序排列，不冠数码（一般可从入院病历，逐个复制粘贴而来）。3.病程记录
病程记录包括首次病程记录、主任医师查房记录、主治医师查房记录、普通查房记录。入院当天写首次病程记录，第二天写主任医师查房记录，第三天写主治医生查房记录（若本来就是主治或者副主任，可先写主任查房、副主任查房，普通查房），第四天写普通查房记录。后面根据病情来，病情重的每天都需要写查房记录，病情轻的可以隔3天写一次。主要书写内容如下：（1）患者自觉症状、精神状态、情志、饮食及睡眠情况的变化，新出现的症状与体征的改变，并发症的发生等。（2）特殊检查的结果及其分析、判断，治疗操作的经过情况，疗效及其反应，重要医嘱的更改及理由。（3）病情分析及今后诊疗意见和计划。（4）本科各级医师对诊断及治疗的意见。（5）他科会诊的意见。（6）病情告知及与家属或有关人员的谈话记录。（7）原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，并说明其根据。（8）对住院时间较长的患者，应定期作出阶段小结。4.会诊记录
患者在住院期间出现他科情况，经有关科室会诊后，应由会诊医师书写会诊记录，内容包括会诊医师对患者病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见。5.转科记录
患者在住院期间出现其他科情况，经有关科会诊同意转科后，应书写转科记录，内容包括主要病情、诊治经过、转出理由、本科诊断、目前情况及治疗措施，以供转入科室参考。当患者由其他科转入时，应书写入科记录，将患者转科原因、转科前病情及转入时问诊及检查结果作摘要记录，重点写明转入本科诊治的疾病情况。6.出院记录
即住院小结。包括入、出院日期，入院时情况，诊疗经过，出院时情况，出院诊断，出院后注意事项（关于休养、饮食与治疗的医嘱，复诊时间等），为随访或随诊提供参考。医院出院记录可以出院当天写好，多打印一份给患者，医院，当天并不给患者，需要一周后自己来拿。如果当天需要给患者的话，建议出院前一天晚上就要写好，因为出院一般都要上午办理，而出院那天上午，要交班、查房、开医嘱、换药、写病程记录、甚至手术，可能没那么多时间写。7.死亡记录
如患者在住院期间因病情严重、救治无效而死亡，应立即书写死亡记录。内容包括病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因和最后诊断。生活の艺术▼往期精彩回顾▼学医必懂，化验单各项指标的意义收藏版全身X线图谱，阅片必备！颅脑CT解剖口诀及彩色解剖图爱分享的抚医人
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