在美国每年有超过25万人发生髋部骨折，其中约有14%-36%在骨折后一年死于相关疾病[1]。股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折，老年人居多，60岁以上妇女人数逐渐增加[2],发病率的增加可能与严重骨质疏松，活动能力下降有关。与老年人的大多数髋部骨折一样，粗隆间骨折最常见的是发生在跌倒等低能量损伤后，临床主要表现为患侧髋关节肿胀、压痛、活动受限甚至活动不能，因其是关节囊外骨折，有较好的血液供应，因此不太可能导致慢性并发症，主要考虑的问题是髋内翻畸形、关节不稳定和术后畸形愈合[3]。因此外科手术是目前常规的治疗方式。
股骨粗隆间骨折目前有多种分型方法，有基于髋关节X线检查的Evans分型[4]、Jensen分型[5]、Boyd-Griffin分型[6]、Kyle分型[7]及常见的AO分型[8]。近些年来，新提出了基于CT检查的新的分型方法，包括Nakano分型[9]、Shoda分型[10]及Kijima分型[11]等。粗隆间骨折治疗方案包括保守治疗、内固定治疗及人工关节置换术。通过对粗隆间骨折分型的研究，有利于指导手术方案及预测术后恢复，本文通过对粗隆间骨折分型和治疗方式的综述，旨在为临床治疗提供更加科学有效的方案。
1.粗隆间骨折分型
1.1Evans分型
该分型是年由Evans[4]等人提出，根据骨折方向进行分型，包括I型和II型。I型为顺粗隆间骨折,骨折线从小粗隆向上外延伸，包括4个亚型。IA型指骨折无移位，小粗隆无骨折，为稳定型骨折，约占65%；IB型指骨折发生移位，小粗隆有骨折，骨折较稳定，约占7%；IC型指骨折有移位，复位后骨皮质不附着，为不稳定骨折，约占14%；ID型指粉碎性骨折，为不稳定骨折，约占6%；II骨折是指骨折线反向斜行,从小粗隆向外下延伸，股骨干有向内侧移位的趋势，约占8%。
1.2Jensen分型
该分型是年由Jensen[5]等人提出，主要根据大小粗隆骨折情况进行分型，包括5个分型。I型骨折是指两个骨折块，无移位，为稳定型骨折；II型骨折是指两个骨折块，有移位，为稳定型骨折；III型是指三个骨折块，伴大粗隆骨折并移位，为不稳定型骨折，缺少后外侧支持；IV是指三个骨折块，伴有小粗隆或股骨矩骨折，为不稳定型骨折，缺少内侧支持；V型是指四个骨折块，伴有大小粗隆骨折，为不稳定型骨折，缺少后外侧及内侧支持。
1.3Boyd-Griffin分型
该分型是年由Boyd和Griffin[6]提出，包括4个分型。I型是指无移位骨折，稳定骨折，复位简单，预后较好；II型骨折是指两粗隆连线间骨折，有多个骨折块伴有移位，为粉碎性骨折，复位困难；III型骨折是指粗隆下基底部或者粗隆间逆行骨折，为粉碎性骨折，复位较为困难，可引起多种并发症；IV型骨折是指粗隆间和股骨近端两部分，股骨干呈螺旋骨折、斜行骨折等，为粉碎性骨折，骨折不稳定。
1.4Kyle分型
该分型是年由Kyle[7]提出，主要依据是骨折的部位，包括粗隆下、粗隆间及颈基底部3种类型，其中粗隆间骨折分为4个分型。I型骨折是指为稳定无移位骨折；II型骨折是指稳定有移位骨折，伴有小粗隆撕脱骨折；III型骨折是指粉碎性骨折，伴有大小粗隆骨折，为不稳定性骨折；IV骨折是指在III型基础上骨折线延伸至粗隆下方。
1.5AO分型
该分型是年提出[8]，A1型骨折为经粗隆间，分为两部分。内侧皮质有良好支撑，外侧皮质保存完好,分为3个亚型，分别为经粗隆间、经大粗隆及经小粗隆；A2型为经粗隆的粉碎性骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。A2分为三个亚型，分别为有一内侧骨折块，有数块内侧骨折块，在小转子下延伸超过1cm。A3型为反粗隆间骨折，骨折线通过外侧骨皮质，分为三亚型，分别为斜型、横型以及粉碎性。其中，A1、A2.1为稳定性骨折，A2.2、A2.3型为不稳定性骨折。
1.6Shoda分型
年，日本学者Shoda[10]等纳入例股骨粗隆间骨折患者，基于三维CT图像骨折断裂的骨折块数提出2、3、4部分的骨折分型标准，3部分骨折又可以分为5个亚型。二部分骨折为简单骨折，该型与EvansI型1度骨折相似。三部分骨折根据大小转子骨折分为五个亚型。四部分骨折为大小转子骨折并移位，该型与EvansI型4度骨折相似。
2.粗隆间骨折的治疗
老年粗隆间骨折的治疗包括保守治疗和手术治疗。手术治疗方式日渐增多，主要包括髓内固定、髓外固定及人工髋关节置换术。人工髋关节置换术具有缩短卧床时间和恢复时间，缺点是术中及术后出血量大。近些年，不断发展的内固定术，不仅缩短了时间，减少了术中及术后的出血量，而且术后的优良率明显提高，很大程度改善了手术安全性及治疗效果[12]。
2.1保守治疗
临床的保守治疗主要针对稳定、无移位或身体基本情况较差，无法耐受外科手术的患者。保守治疗主要通过牵引，牵引时将患肢置于支架上，同时辅助股四头肌、膝关节及踝关节功能锻炼。牵引的时间常规为8~12周，并给予“丁”字鞋限制活动[13]。保守治疗的优点是，对骨折处的血运影响较小，基本不会破坏骨折断端的血供，有利于骨折的复位愈合。但有研究指出[14]，由于保守治疗时间较长，活动受限，患者出现下肢深静脉血栓、肺炎、泌尿系感染及压疮的几率明显增加，重者导致死亡。何正华[15]等人对例患者回顾性研究发现，行保守治疗的患者1个月的死亡率高达18.8%。因此，保守治疗临床应用越来越少。
2.2动力髋螺钉（dynamichipscrew，DHS）
DHS是年设计的一种髓外固定法，曾被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[16]。DHS依赖于股骨外侧壁和后内侧骨折的完整性和强度。在MaKL[17]等人的mata分析中指出，DHS和Gamma钉相比较，DHS后期股骨骨折发生率较低，再手术发生率低，但出血量较多，而在手术时间、感染、肺炎、血栓栓塞和死亡率等方面没有差异。而与PFNA比较，DHS组出血量较多，固定失败率较高，但透视时间较短。国内学者[18]研究发现，接受DHS治疗粗隆间骨折的老年患者，术后的总体优良率可达到88.2%。但由于钢板位于负重线的外侧，使得DHS所受剪切力较大，因此对于粉碎性骨折或严重骨质疏松的患者，股骨头所受螺钉切割的风险较大，易发生疲劳断裂及髋关节内翻等术后不良并发症[19]。总体来说，DHS治疗粗隆下骨折比较理想的手术方案。
2.3Gamma钉
Gamma钉是从90年代开始运用于临床，主钉通过髓腔，在生物力学角度其力线距离股骨头较近，因而可使股骨内侧承受较大的应力，以达到使患者早日下地活动的目的。Grosse在年推出了改良的Gamma-3钉，其主钉近端外翻角和螺钉角度均减小，使其弯矩减低，从而使其抗旋转能力增加。Gamma-3的优点[20,21]：⑴髓内钉与股骨头相连，力臂短，弯矩小，近端锁钉为拉力螺钉，可向外侧滑移从而使骨折处动态加压，促进骨折愈合；⑵远端锁钉具有较强的抗短缩和抗旋转能力，可防止旋转移位和髋内翻的发生；⑶抗剪力大，主钉远端截面独特的三叶草设计，螺钉的弯曲面结构以及拉力螺钉共同形成扭矩，可以有效且均匀的传递负荷；⑷三种角度的颈干角有利于术中的灵活选择；⑸缩小了内固定的体积和截骨量。但有研究发现[22]，Gamma钉术后出现疼痛感和疲惫感。同时，Gamma钉治疗会出现新的骨折点，因为Gamma钉较大，为二次手术增加了困难。
2.4股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoralnail-antirotation，PFNA）
PFNA是AO/ASIF在PFN的基础上设计改良的股骨近端髓内钉，通过特殊的螺旋刀片来完成原来需要髋螺钉和防旋螺钉共同完成的抗螺旋和稳定支撑的功能。主要优点是：PFNA的主要特点：⑴PFNA主钉设计有6°外偏角，力臂短，更符合股骨解剖结构；⑵螺旋刀片的宽大表面积和逐渐增加的内芯直径可以起到使松质骨加压的作用，不易发生松动和退钉的现象；⑶螺旋刀片的自动锁定装置进可防止股骨颈和头旋转；⑷螺旋刀片可在PFNA主钉孔中滑动，促进骨折端加压，有利于骨折愈合[20]；⑸机械测试的角度讲，PFNA比PFN滑动能力更强，且手术更加规范，方便医生的学习和掌握，减少手术的操作时间及术中出血量，提高临床治疗效果，降低恢复康复所需时间，患者可以早期下地进行功能锻炼，有限减少泌尿系感染、心肺疾病等并发症的发生率[23]。PFNA与DHS比较，前者出血量较少，固定失败率低，但透视时间长。与Gamma钉比较，PFNA出血量少，透视时间短，住院时间短[17]。PFNA适用于各种稳定及不稳定粗隆间骨折，尤其适用于患有严重骨折疏松的老年人。
2.5Intertan
Intertan是一种专门应用于粗隆间骨折的新型髓内钉，其优点是：⑴主钉近端采用梯形横截面设计，可增加主钉在髓内的螺旋稳定性；⑵近端设计的双钉系统具有良好的加压和防旋转的性能；⑶近端稳定螺钉可避免骨折端吸收及短缩；⑷远端发卡式设计可以降低远端截面的刚性及术后断钉发生率。该法主要适合于各种股骨粗隆间骨折，然而该法与交锁组合钉联合治疗时会产生骨质大量缺失的缺点。目前国内对该方法研究较少，术后并发症及远期疗效需进一步研究。
随着医学技术和水平的提高，股骨粗隆间骨折的分型更加细致合理，各种治疗方案对于常规类型骨折也取得较为满意的术后疗效，但针对特殊骨折类型或者特殊情况的患者，治疗方案的选择应更加个体化，不能千篇一律，照本宣科，同时治疗方案的选择，也应综合考虑术者业务能力，患者意愿，尽可能提高患者术后满意度。
参考文献
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