白银市医保及健康扶贫政策
一、医保政策：
1.什么是合规医疗费用？
答：合规医疗费用：城乡居民基本医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊，使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。
不合规医疗费用：在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用；在定点医疗机构就诊，使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用；没有遵守分级诊疗转诊规定，办理转诊手续，自行异地就诊产生的医疗费用。
2.设有财政专项经费支持的公共卫生项目，应当如何报销？
答：设有财政专项经费支持的艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。
3.参保居民因意外伤害产生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险能否报销？
答：参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿，未违反国家相关法律法规的；因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院有县级以上政府相关部门出具的情节证明的；符合中央和省级政策的其他情形的意外伤害。以上情形经调查后属实的，城乡居民基本医疗保险可以报销。除此之外的其他情形的意外伤害不予报销。
4.城乡居民基本医保基金不予支付的范围有哪些？
（1）非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;
（2）超过物价部门规定医疗收费标准的；
（3）自杀、自残的（精神病除外）；
（4）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；
（5）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；
（6）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；
（7）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；
（8）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
（9）按有关规定不予报销的其他情形。
5.普通门诊如何报销？
答：普通门诊最高支付限额是每人每年元，支付限额年度不结转，户内可通用。用于报销参保居民在签约家庭医生或基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、站）门诊看病发生的合规医疗费用。
乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）发生的合规医药费用按60%比例报销，单次补助封顶线为35元；村级定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）发生的合规医药费用按70%比例报销，单次补助封顶线为30元。
城乡居民持社会保障卡（原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗卡、证换发为社会保障卡前，可继续使用。以下同）、身份证，在签约家庭医生或基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、站）就诊，发生的合规医疗费用按政策规定通过系统即时结算，患者只需支付个人应当承担的医疗费用，应由医保基金支付的费用由县（区）社保经办机构与定点医疗机构结算。
办理了异地就医登记备案的长期异地居住人员在基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、站）发生的普通门诊费用，持社保卡及复印件、身份证及复印件、居住地定点医疗机构发票、处方、费用清单，每年11月底前到户口所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）申请报销。由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）审核结算、县（区）社保经办机构复核后向患者拨付基金。跨年度不予报销。
6.慢性特殊疾病门诊如何报销？
答：四大类45种慢性特殊疾病不设起付线，在相应病种年度报销限额内，按患者发生合规医疗费用的70%进行报销。I类每人年度累计报销封顶线为元（尿毒症透析治疗为元）；Ⅱ类每人年度累计报销封顶线为元，其中苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）为元；Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为元；Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为元。同时患有两种以上慢性特殊疾病的，确定封顶线最高的一种疾病进行报销，不得重复享受报销。已经享受报销政策的，参保年度内不再变更。纳入城乡居民医保报销的慢性特殊疾病有四大类45种，分别为：
I类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；
II类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；
III类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；
IV类（11种）：高血压病（II级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。
在市内乡级及以上定点医疗机构就医的患者，持身份证、社保卡及《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》，与所批准特殊疾病相关的药品及诊疗费用可按政策规定通过定点医疗机构系统即时结算，患者只需支付个人应当承担的医疗费用。应由医保基金支付的费用，由县（区）社保经办机构与定点医疗机构结算。
市外就诊或未即时结算的患者，持身份证及复印件、社保卡及复印件、《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》、乡级及以上定点医疗机构费用发票、处方、费用清单，在户口或居住地所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）申请报销。由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）审核结算、县（区）社保经办机构复合后，向患者拨付基金。
7.如何申办《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》？
答：患有规定的慢性特殊疾病的参保居民，到县（区）社保经办机构指定的定点医疗机构提交申请认定材料，填写《白银市城乡居民特殊疾病门诊就医申请审批表》（附件1），经定点医疗机构审核盖章后，交到户口或居住地所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心），由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对申请材料进行审核并整理后，于每月20日上报县（区）社保经办机构审批确认，符合条件的，核发《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》，纳入报销范围，待遇享受期从审批之日算起。经批准确认的慢性特殊疾病患者信息由县（区）社保经办机构备案到城乡居民医保信息系统中。《特殊疾病门诊就医证》有效期一年，期满需继续使用的，经年审后方可继续使用。
申请认定材料包括：近期1寸彩色免冠照片2张、社保卡原件及复印件、身份证原件及复印件、户口本原件及复印件、当年参保缴费发票原件及复印件、近三年住院病历复印件（I类、II类慢性特殊疾病应当以三级医疗机构住院资料为依据确认，III类、IV类以二级以上医疗机构住院资料为依据确认。需要复查确认的，由县区社保经办机构指定的负责认定的定点医疗机构根据情况确定）。
二、健康扶贫政策：
1.什么是城乡居民基本医疗保险?
年，根据国家和省上统一要求，我市将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合，统一为城乡居民基本医疗保险。农民参加城乡居民医保就是参加以前的新农合，享受同样的保障待遇。
2.贫困户参加城乡居民医保个人缴费有什么优惠政策？
经认定的五保户、低保户、残疾人、计生两女结扎户和独生子女领证户、优抚对象等贫困弱势群体的个人缴费部分，不用掏钱（或掏一部分钱），参保费用由政府部分或全额资助。
3.贫困户参加城乡居民基本医疗保险享受哪些优惠报销政策？
年起，建档立卡贫困人口住院费用城乡居民医保报销比例比普通参保对象提高10%。在合规医疗费用范围内，报销比例为：医院报销85%，医院报销90%，乡镇卫生院报销95%。
4.什么是大病保险报销政策？
全市参保城乡居民住院和门诊慢特病经基本医保报销后，个人自负合规医疗费用超过元(农村建档立卡贫困人群、城乡低保、特困供养人员降低至元)以上的部分，大病保险给予最低50%、最高75%的报销。报销比例为：0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万元（含5万元）报销60%；5万元以上报销65%。在市级以下医疗机构就医的，市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%的比例进行报销，报销金额上不封顶。
5.什么是大病保险再报销政策？
从年4月1日起，经基本医保、大病保险报销后，对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分(不含3万元)，大病保险再次给予80%—98%的报销。报销比例为：0—1万元（含1万元）报销80%；1—2万元（含2万元）报销90%；2—5万元（含5万元）报销95%；超过5万元的部分报销98%。报销金额上不封顶。
6.什么是建档立卡贫困人口医疗救助政策？
在扶贫攻坚阶段，对建档立卡贫困人口住院费用，经基本医保、大病保险、大病保险再报销后，个人合规医疗费用年累计超过元以上部分，由民政部门通过医疗救助政策全部兜底解决。
对于属于建档立卡贫困人口的低保对象、特困供养人员，按照就高不就低的原则实施救助，不得重复救助。
7.什么是分级诊疗？分级诊疗有哪些规定？
分级诊疗制度就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。我省规定50种小病在乡镇卫生院看，种常见病在医院看，种常见大病在医院看，50医院看。
如果不按规定办理转诊手续，城乡居民医保不予报销。住院之前一定要与当地乡镇卫生院或城乡居民医保经办部门联系，弄清楚哪些医院看，应该怎样办理转诊手续，明白报销政策。
医院，看病报销的比例越高。医院报的多，医院医院报的多。医院服务能力，近年来省卫生计生委出台了多点执业政策，省医院专家下沉医院服务，县医院专家下沉到乡镇卫生院服务，医院医院专家的服务，同时费用低、报销比例高。
8.50种重大疾病都有哪些？有什么报销优惠政策？
50种重大疾病包括儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死（脑出血）、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）、乳腺肿瘤（四级手术）、宫颈肿瘤（四级手术）、重性精神病、血友病、肺肿瘤（四级手术）、食道肿瘤（四级手术）、胃肿瘤（四级手术）、急性心肌梗塞（介入）、结肠肿瘤(四级手术）、直肠肿瘤（四级手术）、肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）、胰腺肿瘤（四级手术）、恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤（胆管恶性肿瘤）(四级手术)、多器官功能障碍综合征(MODS)、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤（四级手术）、卵巢恶性肿瘤（四级手术）、脑肿瘤（四级手术）、前列腺肿瘤（四级手术）、骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）、子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）、先天性心脏病（成人）（四级手术）、膀胱肿瘤（四级手术）、主动脉夹层和主动脉瘤（单侧下肢动脉硬化闭塞症/下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞）（介入）、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）、产后出血（介入手术）、胎盘植入（完全性前置胎盘）、急性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭）、艾滋病机会性感染、肾脏肿瘤（四级手术）、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术（单侧）、病毒性脑炎（重症）、化脓性脑膜炎（重症）、耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）、肾上腺肿瘤(四级手术)、新生儿先天性消化道畸形等。
50种重大疾病参保患者，可在省、市、医院看病。出院时，按照实际发生合规医疗费用的85%进行报销，最高不超过支付限额，同时可以享受城乡居民医保、大病保险、大病保险再报销、医疗救助“一站式”结算服务，参保患者只缴纳个人自负费用。
9.什么是家庭医生签约服务？签约服务有什么好处？
家庭医生签约服务是一项新的医改举措，主要目的是以家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，使家庭医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全程维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。
我市规定各地要组建家庭医生签约服务团队，建立村卫生室、乡镇卫生院、医院和省市医院“1+1+1+1”组合签约服务模式，为签约对象提供基本医疗、公共卫生和个性化健康管理服务，提供绿色双向转诊、专科诊疗服务等。按自愿就近原则，每个居民家庭可以选择一名家庭医生签订服务协议，签约服务周期原则上为一年，期满后签约家庭可决定是否续约或另选其他家庭医生签约。
10.什么是“先看病后付费”和“一站式”结报？
“先看病后付费”制度是一项医疗保险制度。原来患者看病是自己先垫付医疗费，看完后走医保报销程序；医院先垫付医疗费，病人看完病只需交纳自己的那部分费用，其余的费用由医医院。此外，原来住院需要交一大笔押金，现在只需签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了。
“一站式”报销结算制度是指病人在办理出院时，到医疗机构设立的综合结算窗口办理基本医疗保险报销、大病保险报销、医疗救助补偿三项费用结算，病人只需缴纳自己所承担的相关费用，解决了病人以往在办理出院手续时要到不同的部门和机构去办理费用结算的现象。
健康扶贫政策七知晓：
1知晓政府补助参保费用政策，参加城乡居民医保由政府发补贴；
2知晓家庭医生签约服务政策，签约家庭医生后，健康有人管、看病有人帮；
3知晓门诊慢特病管理政策，办理慢病卡，吃药能报销；
4知晓分级诊疗政策，有病先去找村医，住院先到卫生院，转院要办转诊单；
5知晓“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报服务政策，6月1日起，农村贫医院住院，不设起付线不要押金，先看病后结算，出院结报个人只交自付费用；
6知晓住院报销政策，建档立卡贫困人口住院治疗，个人只付合规费用的15%，一年累计最多只付元；
7知晓脱贫不脱钩政策，贫困人口脱贫后，原来享受的就医优惠政策保持不变。
附：健康帮扶措施制定培训考试卷一（市县级使用）
市县单位姓名
1、简答题：《甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶指导方案》（甘卫发〔〕98号）文件精神中，健康帮扶方法中签约团队组建的方法和意义？（20分）
签约团队组建方法：根据患者病情需要，由省、市、县、乡、村五级医疗机构医务人员共同组成满足需要的若干个家庭医生签约服务团队（简称“签约团队”）。其中，省、市级医疗机构在省、市级卫生计生部门和省医师协会的指导下，抽调相关专业副高级职称以上专家，作为签约团队的省市级专家，各县级医疗机构在本级卫生计生部门和省、市级医师协会的指导下，抽调相关专业副高级职称以上的专家（县级医疗机构若专家不足，可将5年以上中级职称业务骨干纳入），作为签约团队的县级专家，各县级卫生计生部门统筹组织辖区内乡镇卫生院专业人员、乡村医生及基层计生人员，作为签约团队的签约医生和监督人员，根据全省因病致贫返贫户具体患病情况和所需专业，由以上人员组成签约团队，对应到每一位因病致贫返贫人员，建立“一对一”帮扶关系。各乡镇卫生院负责汇总辖区内因病致贫返贫人员的签约团队省、市、县、乡、村级成员信息，逐级汇总至省医师协会，最终由省医师协会汇总审定后发至北京白癜风专业医院治疗白癜风的医院
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