《住院病例之入院记录》举例
住院病例
姓名：张**性别：男
年龄：68岁工作单位：渤海化工厂
职业：工人，退休籍贯：河北
婚姻：已婚民族：汉族
住址：天津市梅江花园34-2-6入院日期：-1-10
记录日期：-1-10病史陈述者：本人，可靠
主诉：慢性咳嗽、咯痰15年，加重伴发热2天。
现病史：15年前，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色，粘稠，量少，偶有发热时、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。5年前逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐缓解。曾加服“氨茶碱”等药。近2年天暖时也时有咳嗽。昨日上午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后出汗热退，夜间睡眠可。今下午又发热，达38.6℃，痰量增多呈黄色，故来我院门诊。近来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常。
既往史：平素体健。幼年时曾患“麻疹”，“疟疾”；年咯血，诊断为“肺结核”，未作正规治疗；否认肝炎、菌痢病史。未接受预防接种。
系统回顾：
（1）五官科：10年前牙齿逐渐脱落，现为全口义齿。近十余年来视力逐渐减退，门诊诊断“双侧老年性白内障”。听力稍差，无耳道流脓史。
（2）呼吸系统：见现病史及传染病史。
（3）循环系统：5年前起偶有胸闷、活动后加重，无心悸、水肿等。
（4）消化系统：无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。
（5）血液系统：无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。
（6）泌尿生殖系统：3年前起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断“前列腺良性增生”，曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低，时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。
（7）内分泌系统：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史
（8）神经系统：2年前起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。
（9）运动系统：无关节肿痛、活动受限史。
个人史：生于原籍，年因工作调动定居天津。吸烟史40年，每日20岁，5年前已戒烟，偶尔饮少量白酒；否认中毒及药物过敏史；
婚姻史：28岁结婚，妻子体健。
生育史：育有三男二女，子女五人均健康。
家族史：父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在；否认家族中有遗传病史。
体格检查
一般状况：体温38.5℃，脉搏/min，呼吸22/min，血压卧位17.8/8.0kPa(/60mmHg)，患者，自动体位，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及皮下结节，无红肿及压痛。
淋巴结：全身均未触及肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出，运动自如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。
耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，听力尚可。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。
口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。悬雍垂居中。
颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。
胸部：胸廓前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。
肺脏
视诊 呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊两肺叩诊呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。
听诊两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。
叩诊心脏浊音界如右图。
右(cm)
肋间
左(cm)
2
Ⅱ
3
3
Ⅲ
5
4
Ⅳ
7
Ⅴ
8
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊 心率次/min，律齐，心音有力，A2＞P2，A2亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，未闻及心包摩擦音。
腹部
视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。
触诊腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝下缘在肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。
叩诊肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。
听诊肠鸣音存在，未闻及肠鸣音亢进，无气过水声及血管杂音。
外生殖器及肛门龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔，直肠指诊前列腺饱满，中央沟消失，未扪及包块。
脊柱及四柱脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节无红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在，双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然，步态正常。指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验、闭目难立（Romberg）征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征均阴性。
辅助检查
血常规示：血红蛋白g/L，白细胞计数11×/L，中性82%，淋巴18%；尿、粪常规均阴性；X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹增粗，紊乱呈索条状；心电图：窦性心动过度，电轴左偏，aVL、V5、V6导联T波低平。
初步诊断
1．慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿
2．冠心病，劳累性心绞痛，稳定型，心功能Ⅱ级
3．前列腺良性增生症
4．老年性震颤
5．老年性白内障，双侧
6．全口义齿
赞赏
推荐文章
热点文章
