华文彬，医学博士，华中医院医院主治医师，讲师。
主要从事椎间盘退行性疾病的基础与临床研究。以第一作者在Spine,Biochimie,ExperimentalCellResearch,CurrentPharmaceuticalDesign等期刊上发表SCI论文11篇。主持国家自然科研基金1项，参与科技部国家重点研发计划1项、国家自然科研基金2项。
本文作者杨操，华中科技大学同医院骨科副主任，二级教授，主任医师，医学博士、博士生导师，美国哈佛大学博士后，美国斯坦福大学访问助理教授，国家重点研发计划首席科学家，教育部新世纪优秀人才。
学习工作经历
师从于著名的骨科专家杨述华教授。年7月在哈医院做访问学者，年9月-年7月在美医院从事博士后研究，在美国学习期间师从于美国著名脊柱外科专家，医院脊柱外科主任KirkhamB.Wood医院脊柱外科主任JohnEmans教授。年4月-年9月在美国斯坦福大学做访问学者。年3月-年5月在澳大利亚布里斯班Mater医院及PrincessAlexandra医院学习脊柱外科。年曾在香港中医院学习创伤骨科。先后多次出国参加北美脊柱外科年会，美国脊柱侧弯研究会年会，欧洲脊柱外科年会等并作大会发言。
社会兼职
中华医学会骨科分会第八、九届青年委员，中华医学会骨科分会脊柱学组委员，中华医学会骨科分会第七、八、九、十届微创外科学组委员，中国医师协会骨科医师分会委员，中国骨科菁英会执委，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会委员，医院学会脊柱专业委员会脊柱畸形学组副组长，中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会脊柱退变疾病学组副组长，中国医师协会骨科医师分会脊柱畸形专业委员会委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱微创学组委员，中国医师协会骨科医师分会骨与关节发育畸形与残疾预防工作委员会委员，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱畸形学组委员，国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部脊柱外科学会委员，国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部微创脊柱外科学会委员，中国医学装备协会医用增材制造专业委员会常委，医院学会脊柱专业委员会常委，医院学会骨科创新与转化专业委员会数字微创脊柱外科学组常委，中国医师协会脊柱疼痛委员会委员，中国医师协会脊柱疼痛委员会颈椎疼痛学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会骨科分会委员，中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧弯研究分会常委，中国医疗保健国际交流促进会骨科分会脊柱学组委员，中国医疗保健国际交流促进会骨科分会脊柱内镜学组委员，医院学会脊柱专业委员会常委，医院学会骨科创新与转化专业委员会数字微创脊柱外科学组常委，海峡两岸医药卫生交流协会骨科分会脊柱学组委员，中国残疾人康复协会肢残康复专业委员会青年委员会副主任委员，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组委员，中国中西医结合学会骨伤科分会椎间盘退变与修复专家委员会委员，中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会脊柱畸形教育工作组委员，白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常委，武汉市骨科学会副主任委员，湖北省有突出贡献的中青年专家，湖北省第三类医疗技术临床应用审核专家，国家自然科学基金评审专家，美国北美脊柱外科学会（NASS)会员,国际内固定学会（AO）会员，湖北省骨科学会脊柱组副组长，湖北省生物医学工程学会骨生物材料与组织工程专业委员会副主任委员，湖北省医学会运动医疗分会常委。中国骨与关节损伤杂志常务编委，中国矫形外科杂志编委，Spine杂志中文版编委，SpineDeformity杂志中文版编委。
学术成果
主持国家重点研发计划一项，国家自然科学基金课题4项，教育部新世纪优秀人才计划，教育部留学回国人员启动基金及湖北省自然科学基金等国家级或省部级课题7项，参加编写学术专著8部，其中实用脊柱外科学，关节置换外科学，微创骨科手术学，骨坏死学为副主编。在美国学习期间参加编写脊柱外科专著SpineandSpinalCordTrauma。在Theranostics,ACSApplMaterInterfaces，Spine，Redoxbiology,BiochimBiophysActa,ClinicalScience,Bone,LabInvestigation,MolacularCancerTherapeutics，Carcinogenesis,JCellMolMed,Apoptosis，BiomedPharmacother,BiochemBiophysResCommun,IntJOncol,Med(Maywood),ChemotherapyandPharmacology，Orthopedics等SCI期刊以第一作者或通讯作者发表论文64篇。
擅长：对脊柱疾病有较深入的研究，包括脊柱侧弯，颈椎病，腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰椎滑脱，脊柱肿瘤，脊柱骨折，脊柱结核等，各种颈肩腰腿痛疾病，各种脊柱畸形及脊柱感染性疾病。采用微创手术方法治疗脊柱外科疾病，如椎间盘镜及椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症，胸腔镜下治疗脊柱侧弯。
目的探讨顶椎经椎弓根楔形截骨术矫治成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形的临床疗效。方法回顾性分析年5月-年12月，采用后路顶椎经椎弓根楔形截骨术治疗29例成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形，其中26例随访时间超过24个月，侧凸及后凸顶椎均位于同一节段。顶椎行经椎弓根楔形截骨术，以后侧及凸侧作为底边，切除顶椎部分椎体、相邻椎间盘及上下终板，临时固定棒交替塑形结合凸侧加压及凹侧撑开进行逐步矫形，使凸侧上下截骨面直接对合，凹侧残余截骨间隙植骨。术前、术后及随访期间分别拍摄站立位脊柱全长正侧位X线片，测量侧凸及后凸Cobb角，冠状面偏移及矢状面偏移，评价矫形效果；Oswestry功能障碍指数问卷表(OswestryDisabilityIndex,ODI)，视觉模拟评分（visualanalogscale,VAS）表和SRS-22问卷量表用于评估患者健康相关生活质量（health-relatedqualityoflife,HRQOL）。结果平均手术时间±min；术中平均出血量±ml。侧凸Cobb角术前平均.6°±20.9°；术后平均37.5°±11.2°，术后24个月平均40.0°±10.7°，矫正幅度67.6°，矫正率62.8%。后凸Cobb角术前平均90.6°±25.8°；术后平均30.5°±13.5°，术后24个月平均33.3°±13.5°，矫正幅度57.3°。冠状面偏移术前平均31.0±16.1mm，术后平均21.4±15.4mm，术后24个月平均18.3±14.0mm，矢状面偏移术前平均33.5±39.5mm，术后平均20.3±29.1mm，术后24个月平均12.0±14.5mm。术后24个月ODI评分和VAS背痛评分与术前相比有显著改善，术后24个月SRS-22问卷评分各项得分及总分与术前相比均有显著改善。全部患者术后6个月或12个月随访时截骨部位均获得骨性融合。术后1例由于痰液阻塞出现肺不张，10例胸腔积血。1例发生神经并发症，术后3个月神经功能恢复至术前水平。结论顶椎经椎弓根楔形截骨术矫治成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形，截骨范围介于经椎弓根截骨和后路全椎体切除，矫形幅度优于经椎弓根截骨，矫形效果与后路全椎体切除相近，且截骨面直接接触，有利于截骨面融合。
经椎弓根楔形截骨术；脊柱侧凸；脊柱后凸；矫形外科手术
重度僵硬型脊柱侧后凸畸形是指侧凸、后凸Cobb角较大，且脊柱僵硬的严重脊柱畸形1,2。由于脊柱畸形严重且合并严重的胸廓畸形，患者畸形僵硬度高、肺功能差，其矫形难度极大、风险极高，且患者手术耐受性差，术后并发症发生率高。
重度僵硬型脊柱侧后凸畸形由特发性、先天性等多种病因引起。由于脊柱畸形程度严重、僵硬度高，通常需要脊柱三柱截骨矫形。经椎弓根截骨（Pediclesubtractionosteotomy,PSO）和后路全脊椎切除（Posteriorvertebralcolumnresection,PVCR）均可实现三柱截骨矫形，常用于严重或僵硬脊柱畸形的矫正2-13。然而，PSO截骨量小，矫形程度有限，文献报道最大矫形程度约为45°3；而PVCR截骨范围过大，手术风险较高7,9，且PVCR术后遗留的空隙需要行钛网植骨，截骨端愈合时间长。经椎弓根楔形截骨术（TranspedicularWedgeresectionosteotomy）最早由Boachie-Adjei等提出，是一种介于PSO和PVCR之间的截骨方式，根据Schwab脊柱截骨分型，属于4级截骨，需要在经椎弓根椎体截骨的基础上，切除邻近的椎间盘和上下终板（图1）14,15。
本研究回顾性分析26例成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形患者，全部行顶椎经椎弓根楔形截骨术矫形，旨在探讨顶椎经椎弓根楔形截骨术矫治重度僵硬型脊柱侧后凸畸形的临床疗效及优势。
1资料和方法
1.1一般资料年5月-年12月，共29例成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形行后路顶椎经椎弓根楔形截骨术矫形，其中26例（男11例，女15例；年龄19-47岁，平均29.5岁；特发性脊柱侧后凸畸形13例，先天性脊柱侧后凸畸形10例，神经肌肉型脊柱侧后凸畸形3例）随访时间超过24个月。侧凸及后凸顶椎均位于同一节段。纳入标准：侧凸Cobb角＞75°，Bending位矫正率＜25%，且/或后凸Cobb角＞60°16。
1.2影像学测量术前常规拍摄站立位脊柱全长正侧位X线片、左右Bending位片。测量冠状面及矢状面平衡参数。脊柱全长正侧位片上确定近、远端固定椎和侧后凸畸形跨越节段。全脊柱计算机断层扫描（CT）评估脊柱畸形，全脊柱核磁共振（MRI）评估有无脊髓压迫或脊髓内病变。
（1）冠状面参数：侧凸主弯Cobb角，脊柱全长正位片上头端最倾斜椎体的上终板切线与尾端最倾斜椎体下终板切线之间的夹角。冠状面偏移（Coronaloffset），颈7铅垂线（C7plumbline,C7PL）与骶骨中垂线距离（Centersacralverticalline,CSVL）之间的距离。
（2）矢状面参数：后凸角（globalkyphosis，GK），脊柱全长侧位片上头端最倾斜椎体的上终板切线与尾端最倾斜椎体下终板切线之间的夹角。矢状面偏移（Sagittaloffset），C7PL与骶1椎体后上缘之间的距离，骶1椎体后上缘前方为正值，后方为负值。
1.3手术方法全身麻醉，取俯卧位，后正中入路，根据术前计划确定的融合范围，逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，沿棘突及椎板剥离椎旁肌，显露拟融合节段椎体的椎板、横突及小关节突。徒手植入椎弓根螺钉17。透视定位，确认手术截骨节段。顶椎位于胸椎，沿椎体两侧钝性剥离至椎体前缘，切除肋骨近端约2cm。咬除棘突、椎板，横突、小关节突及椎弓根，形成凸侧宽，凹侧窄的截骨间隙。常规切除上下各一个椎体部分椎板，避免矫形时硬膜囊受压18-21。使用两根临时固定棒，按脊柱畸形弧度预弯，先临时固定凹侧，凸侧截骨，再临时固定凸侧，凹侧截骨。同时切除邻近的椎间盘、上下终板。最后用反向刮匙刮除靠近硬脊膜的后侧皮质。完成截骨后，形成凸侧宽、凹侧窄，后侧宽、前侧窄的截骨间隙（图1A）。通过两侧临时固定棒交替塑形及加压闭合截骨间隙，完成矫形（图1B）。加压过程中应密切观察神经电生理信号，硬脊膜有无受压、皱褶，发现异常时应立即停止矫形操作，行椎板切除减压18-21。截骨端对合后，凹侧残余截骨间隙采用自体松质骨颗粒植骨。分别更换已塑形的全长钛棒并固定锁紧，其中3例于截骨端保留一根临时固定棒。伤口充分止血、冲洗后，拟融合节段椎板及关节突关节采用自体松质骨颗粒及同种异体骨颗粒（山西奥瑞）植骨。留置引流管2-3根充分引流，丝线逐层缝合切口。
图1经椎弓根楔形截骨术示意图A:经椎弓根楔形截骨术后，形成凸侧宽、凹侧窄，后侧宽、前侧窄的截骨间隙；B:闭合截骨间隙，完成矫形
1.4神经电生理监测神经电生理监测包括感觉诱发电位和运动诱发电位，术前记录基础电位，术中全程监测。
1.5术后处理术后48-72小时根据伤口引流情况拔除引流管；有明显脑脊液漏者，拔管时间推迟至术后7-10天。拔除引流管后即鼓励患者下地活动。术后不需要常规佩戴支具。
1.6随访及观察指标术后3，6，12个月及以后逐年门诊随访（图2）。分别拍摄脊柱全长正侧位片，测量侧凸及后凸Cobb角，冠状面及矢状面偏移，评价矫形效果（表1）。术前及术后随访，患者填写健康相关生活质量（health-relatedqualityoflife,HRQOL）评估量表，包括Oswestry功能障碍指数问卷表(OswestryDisabilityIndex,ODI)，视觉模拟评分（visualanalogscale,VAS）表和SRS-22问卷量表（表2）。
表1脊柱冠状面和矢状面失平衡分析
*注：与术前比较，P＜0.05
1.7统计学方法应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析,采用非参数检验分别比较术前、术后与术后24个月随访时的影像学参数,术前与术后24个月随访的SRS-22问卷评分。P＜0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1手术一般情况平均手术时间±min；术中平均出血量±ml。随访时间24-48个月，平均29.7个月。26例患者术后6个月或12个月随访，截骨部位均获得骨性融合，X线可见截骨端骨桥形成，截骨面间隙模糊或消失。
2.2脊柱平衡分析分别测量冠状面侧凸主弯Cobb角，矢状面后凸Cobb角。与术前相比，术后侧凸主弯Cobb角显著改善（P＜0.）；术后后凸Cobb角与术前相比有显著改善（P＜0.）（表1）。术后冠状面偏移及矢状面偏移较术前有所改善，但差异无统计学意义（表1）。尽管冠状面主弯Cobb角及矢状面后凸Cobb均有显著改善，部分病例术后仍残留冠状面或矢状面失平衡，可能与骨盆倾斜等原因有关22（图2）。
图2患者，男性，31岁，成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形A,B:术前脊柱全长正侧位片示侧凸Cobb角°，后凸Cobb角98°；C,D:术前外观照；E：术前剃刀背畸形；F:手术体位及术前切口标记；G,H:术中行后路顶椎（T8）经椎弓根楔形截骨术；I,J:术后6个月脊柱全长正侧位片示术后侧凸Cobb角39°，后凸Cobb角34°，截骨端愈合良好，未见内固定松动；K,L:术后24个月脊柱全长正侧位片示术后侧凸Cobb角39°，后凸Cobb角38°；M,N:术后24个月外观照
2.3健康相关生活质量（health-relatedqualityoflife,HRQOL）评价术后24个月ODI评分和VAS背痛评分与术前相比有显著改善，差异均有统计学意义。根据SRS-22问卷量表，术后24个月随访时功能状况/活动能力、疼痛、自我形象、心理状况、满意度及总得分，与术前相比均有显著改善，差异均有统计学意义（表2）。
表2健康相关生活质量评价
2.4术后并发症（1）一般并发症1例由于痰液阻塞出现肺不张，通过纤支镜吸痰肺部复张，辅助预防感染，鼓励患者翻身、咳嗽、深呼吸后逐步恢复。10例合并胸膜损伤、胸腔积液，行胸腔闭式引流术，辅助预防感染治疗。未见伤口感染、伤口延迟愈合或不愈合等。未见肠系膜上动脉综合征、下肢深静脉血栓及肺栓塞等并发症8,12,13。术后随访未见迟发性感染，内固定松动、断裂等并发症。
（2）神经并发症6例患者术中出现感觉诱发电位或运动诱发电位幅度显著下降，均暂停矫形操作，观察或扩大椎板减压范围后，感觉诱发电位或运动诱发电位部分或完全恢复。其中1例术后一侧下肢肌力及感觉减退，CT见椎弓根钉位置正常，MRI未见椎管内异常，予激素冲击、神经营养治疗，术后3个月神经功能恢复至术前水平。神经并发症发生率为3.8%。
3讨论
成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形由于畸形严重，脊柱僵硬，常需行脊柱三柱截骨矫形手术，神经并发症发生率高，手术难度大、风险高1,2,23。以往文献较多地报道了PSO和PVCR矫正重度僵硬型脊柱侧后凸畸形的临床经验，然而PSO截骨量小，矫形程度有限，而PVCR截骨范围大、手术风险高3-8,13,24。经椎弓根楔形截骨术是治疗成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形的另一选择，矫形效果满意，神经并发症发生率低。
3.1顶椎经椎弓根楔形截骨术矫治成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形的临床疗效及优势Toyone等18采用不对称PSO治疗僵硬型退变性腰椎侧后凸畸形，侧凸由术前平均40°矫正至末次随访时平均12°，平均矫正28°，矫正率为70.0%；腰椎前凸由术前平均-3°改善至末次随访42°，平均矫正45°。朱锋等25报道PSO治疗退变性脊柱侧后凸畸形，侧凸由术前平均47.7°矫正至术后平均15.2°，平均矫正32.5°，矫正率68.1%；腰椎前凸由术前21.7°矫正至术后平均42.2°，平均矫正20.5°。杨操等11报道，经椎弓根不对称截骨治疗成人先天性脊柱侧后凸畸形，侧凸由术前平均58.7°矫正至术后平均20.3°，平均矫正38.4°,矫正率为65.4%；后凸由术前平均45.6°矫正至术后平均16.4°，平均矫正29.2°。Suk等7对16例重度脊柱侧凸患者行PVCR矫形，Cobb角从术前平均°矫正至术后平均46°，平均矫正63°，矫正率为59%。Lenke等8采用PVCR治疗43例重度脊柱畸形，侧凸组病例主弯平均矫正57°，矫正率69%，后凸组病例后凸平均矫正45°。本组病例全部采用经椎弓根不对称经椎弓根楔形截骨术治疗，截骨范围介于PSO和PVCR之间，通过不对称经椎弓根楔形截骨术，可很好地实现冠状面和矢状面平衡的矫正。本组病例侧凸的矫正幅度和矫正率分别为67.6°和62.8%；后凸的矫正幅度为57.3°。
经椎弓根楔形截骨术对侧凸及后凸畸形的矫正幅度显著高于PSO，相对于传统PSO，经椎弓根楔形截骨术能获得更大的矫形幅度；PSO多用于畸形程度相对较小的患者，而经椎弓根楔形截骨术多用于重度僵硬型畸形患者。经椎弓根楔形截骨术对侧凸及后凸畸形的矫形幅度及矫正率均与PVCR相近。相对于PVCR，经椎弓根楔形截骨术切除骨质较少，减少截骨的范围及风险，减少术中出血，且截骨端将直接对合、骨性接触，不必放置钛网支撑，术后初始稳定性优于PVCR，有利于截骨面融合。
3.2顶椎经椎弓根楔形截骨术的神经并发症及预防策略后路三柱截骨手术存在手术时间长、创伤大、出血多等缺点，易发生脊髓损伤、断钉、断棒等并发症。此外，对于重度脊柱畸形，由于脊髓长时间处于牵张状态，脊髓缺血、缺氧或者受压，部分病例在术前已合并神经功能障碍，三柱截骨矫形手术的神经并发症更高13。Kelly等26报道，对复杂脊柱畸形采用三柱截骨手术后神经并发症的发生率为8.7%。Buchowski等27报道PSO围手术期神经并发症的发生率为11.1%。陈刚等12报道PSO治疗脊柱畸形，术后严重神经并发症的发生率为6.8%。杨操等11报道经椎弓根不对称截骨治疗成人先天性脊柱侧后凸畸形，术后神经并发症发生率为6.2%。国内外文献报道PVCR治疗重度脊柱畸形的神经并发症发生率为0%-30.7%2,6-10,13,28-31。本组病例中仅1例术后出现神经功能障碍，神经并发症发生率为3.8%，低于文献报道三柱截骨、PSO以及PVCR治疗重度脊柱畸形的神经并发症平均值，手术安全性较好。
神经并发症是后路三柱截骨的最严重并发症，对患者术后生活质量影响极大，可能导致严重的神经功能障碍甚至瘫痪。因此，在施行经椎弓根楔形截骨术的手术过程中，如何预防和减少神经并发症尤为重要，具体需要注意下列几个方面：
（1）术前神经功能评估：术前仔细进行神经系统体格检查，并常规检查全脊柱MRI，评估脊髓神经功能。要特别重视术前已经合并神经症状、年龄大、脊柱僵硬、后凸畸形严重等高危患者13。
（2）术中神经电生理监测：手术全程常规进行神经电生理监测32。术中一旦发现感觉诱发电位或运动诱发电位波幅有显著下降者，应暂停矫形操作，仔细探查是否存在脊髓受压，若发现可疑脊髓压迫需要立即解除。必要时需要进行唤醒试验，明确脊髓神经功能。
（3）术中仔细操作：首先，在截骨过程中，需要借助临时固定棒，双侧交替矫形，防止截骨端的移位造成脊髓压迫。其次，截骨端对合时可能发生脊髓扭曲、挤压或皱褶，容易造成脊髓神经损伤，因此在截骨端对合前，注意潜行咬除部分上位椎板下缘和下位椎板上缘，充分减压，防止对脊髓、神经根造成机械性压迫18-21。
（4）脊髓压迫的早期处置：术后一旦发现脊髓受压表现，出现神经功能障碍者，需要当即完善脊柱CT、MRI等检查，明确是否存在椎弓根钉异常，椎管内血肿、椎管内骨性压迫等病因。一旦明确病因，有急诊手术指证者，需要尽快手术解除脊髓压迫，同时行大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，神经营养等支持治疗，促进神经损伤的早期恢复。
综上所述，顶椎经椎弓根楔形截骨术能够实现成人重度僵硬型脊柱侧后凸畸形患者的冠状面、矢状面平衡重建。相对于传统PSO，顶椎经椎弓根楔形截骨术能获得更大的矫形幅度，且并未增加神经并发症等风险；相对于PVCR，顶椎经椎弓根楔形截骨术的截骨范围较小，但矫形效果相近，且截骨端直接对合，初始稳定性好，有利于截骨端早期融合。
参考文献1.DobbsMB,LenkeLG,KimYJ,etal.Anterior/posteriorspinalinstrumentationversusposteriorinstrumentationaloneforthetreatmentofadolescentidiopathicscolioticcurvesmorethan90degrees.Spine(PhilaPa),,31(20):-91.
2.XieJ,WangY,ZhaoZ,etal.Posteriorvertebralcolumnresectionforcorrectionofrigidspinaldeformitycurvesgreaterthandegrees.JNeurosurgSpine,,17(6):-51.
3.BridwellKH,LewisSJ,EdwardsC,etal.Complicationsandout
