大家好~
你们的小助已上线~
（小助成功的加入了流感大军）
今天为大家带来的是
12月8日晚8点的
《哏都医客·健康客栈》
来自哏都医客平台专家
医院
免疫科：张子博医生
《滚蛋吧，咳嗽君——
儿科专家说咳嗽》
在这一期直播节目中，
张子博医生为我们讲解了
儿童咳嗽的那些事儿
咳嗽的主要诱因药物治疗以及常见误区
直播链接：
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大家好，我是医院免疫科的张子博医生，很高兴再次和大家交流。咳嗽是儿童就诊时主要的一个症状，很多家长带孩子来看病，都是因为孩子咳嗽。我发现家长对咳嗽存在着很多的误区，很多医院，再排上时间的队，消耗大量时间，也增加交叉感染的风险，因此，今天我和大家简单聊一下小儿咳嗽。
咳嗽是为了排除呼吸道分泌物或者异物而发生的一种自身防御反射动作。是由各种物理性、化学性、机械性及炎性分泌物等刺激各咳嗽感受器（主要位于呼吸道，耳、鼻、咽、胸膜也有分布），经传入神经到咳嗽中枢后，经传出神经到呼吸肌、肋间肌、膈肌、声带而产生咳嗽。所以，我们要明确的是，咳嗽于我们身体而言是一种保护机制，能清除粘液和异物，保持呼吸道通畅，阻止感染和扩散。但是剧烈的咳嗽，可导致胸内压及腹内压升高，对心血管系统、消化系统、神经系统等造成影响，可以有烦躁、疲惫、夜间失眠、声音嘶哑、尿失禁等。当咳嗽影响进食、睡眠、学习工作等，则成为病态，就需要治疗了。
造成咳嗽的原因都有哪些呢？咳嗽分为急性咳嗽、慢性咳嗽，对儿童而言一般超过4周考虑慢性咳嗽。儿童咳嗽中最常见的原因就是呼吸道的感染。病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等均可引起，包括上呼吸道感染、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等，通常伴有其他的症状，如发热、鼻塞、流涕、喘息等，其性质多变，可以为干咳，可有痰，可能为犬吠样咳嗽（如喉炎），可能为刺激性连声咳伴鸡鸣样回勾（百日咳）等。
除了感染因素外，引起咳嗽的原因还有很多，尤其是慢性咳嗽。这也是很多家长前来就诊的原因：我们孩子咳嗽总不好。其中最主要的原因，是感染后咳嗽。感染后咳嗽就是指呼吸道感染后，患儿仍然有咳嗽，通常为刺激性干咳或者少量白痰，对各种刺激，包括冷空气、烟雾等敏感性增高。
这张图片是我在网上找到的，可以看到呼吸道感染以后，各种症状持续的时间和强度。我们发现当上呼吸道感染到5-7天，发热和咽痛的症状已经明显缓解了，可是咳嗽和流鼻涕的症状还是很明显的。有时候这种感染后的咳嗽可以持续3周以上，其原因是由于感染造成气道粘膜破坏，暂时的气道高反应存在，大部分都可以正常缓解，但有些病原如支原体、衣原体引起的感染后咳嗽，持续时间更长，可以长达4-8周，也更为严重。
其他的慢性咳嗽包括：上呼吸道咳嗽综合征，过去也叫鼻后滴漏，这个指的是鼻涕倒流到咽喉部，刺激那里的感受器引起的咳嗽。它的特点是咳嗽发作和体外改变有很大关系，比如睡眠、晨起时候明显，通常伴有鼻塞、流涕、咽干、有异物感，反复清嗓子，有的孩子有头痛、头晕、低热，可能有合并鼻窦炎。临床上有家长说，孩子一睡觉就开始咳嗽，或者早上起来的时候嗓子有痰，白天又没事，这种情况止咳或者用抗生素可能都不能起到很好的效果。
哮喘/过敏是慢性咳嗽的常见原因，一般见于过敏体质的孩子，临床上没有感染的证据，多数呈慢性咳嗽，特别是夜间刺激性干咳，或者发生于运动、接触冷空气或者过敏原，甚至情绪激动等。如果有这种情况，应该去呼吸科就诊判断有无哮喘/过敏性咳嗽，在呼吸科进行规范的治疗。
儿童尤其需要注意异物吸入的可能，常见的像花生、瓜子、豆类、小玩具等，这也是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因，异物吸入可能表现为单纯的呛咳，也可能表现为喘息，根据年龄和异物所处的部位不同而临床表现不同，这种咳嗽对常规的治疗都无效，只有把异物取出咳嗽才能缓解。
还有一种比较常见也特殊的咳嗽，是胃食道反流，是由于胃酸反流至食道、咽喉部，从而刺激引起的咳嗽，这种表现成人及儿童都有，婴儿期多见，因为健康婴儿胃食道反流的发生率可达40-60%，这其中有15%反流的患儿伴有咳嗽，这种咳嗽多熟发生在晚上，多数吃奶后咳嗽加重，婴儿会有呕奶、呛奶，大点的孩子会有反酸、嗳气。这种咳嗽的治疗也是通过常规的治疗是无效的的，如果只是生理性的胃食管返流，目前也没有什么特别好的办法，能应用的药物像抑酸剂，促胃动力的药物，但是有一些婴儿不能应用的。所以婴儿出现喂奶后的呛咳，有时候确实没有特别好的办法。
除了上面讲的，一些年长儿可能出现心因性咳嗽，多数是青春期孩子，通常伴有焦虑的症状，咳嗽特点是日间为主，当睡眠或者转移注意力如看电视、玩游戏的时候就不咳嗽，这种孩子通常家庭有些特殊，比如父母离异、长期住校或者近期家庭出现变故等，这时候就要注意心因性咳嗽。其他引起慢性咳嗽的疾病相对少见，比如支气管结核、呼吸道畸形、药物诱发的咳嗽、肿瘤或者肿大的淋巴结等压迫引起的咳嗽，一些全身性疾病造成肺损伤引起的咳嗽等，这些需要医生做相应检查进行判断。
关于咳嗽，大家都有很多误区。
第一，只要是咳嗽，就需要治疗。这是不对的，我刚刚已经讲过了，咳嗽是人的一种保护措施，当气道内有异物、分泌物后，咳嗽会使它们排出，对人体是有好处的，因此我的建议是只要是不严重的咳嗽，不影响日常的生活，不需要过度的止咳。当然，咳嗽是否严重，这个判断很主观，通常是不影响孩子吃饭、睡觉、学习活动等的咳嗽就不算严重的咳嗽。我曾经就在住院病房被一个家属投诉过，孩子的爸爸哭诉道他孩子从早上到现在已经咳嗽六声了，为什么没有大夫管。其实咳嗽只是个症状，我们治疗疾病，也不是要治到一声都不咳嗽，我们关键的是要找到引起咳嗽这种症状的疾病，去治疗这个疾病。
第二、咳嗽时间久了，就会变成肺炎。这个应该是在门诊听到最多的话，仅次于“我们孩子发烧该把脑袋烧坏了”。就像发烧不会把脑袋烧坏了，咳嗽也不会咳成肺炎，它只是肺炎的一个表现。只是有的时候肺炎在早期，只是有咳嗽症状，其表现与普通感冒类似，后来肺炎的其他表现逐渐显现，会有一种咳嗽咳成肺炎的错觉。其实在肺炎早期时候去止咳，并不能阻止肺炎的发生，相反，过度镇咳，会导致气道内粘液等不易排出，不利于疾病的恢复。
第三、我们都咳嗽这么久了，快给我们吃消炎药吧。只有咳嗽是细菌、支原体等病原感染引起，应用抗生素治疗才能有效，其他原因引起的咳嗽，应用抗生素是无效的，滥用抗生素，反而有引起菌群失调，肠道粘膜屏障破坏，增加过敏性咳嗽的风险。
第四、我们孩子咳嗽了，是不是肉不能吃，鸡蛋不能吃啊？关于忌口的问题，在门诊经常会被问到。其实，只要不是引起过敏的食物，原则上都可以吃。但是门诊大夫，通常会说忌吃辛辣刺激的，吃些清淡好消化的，这是因为中国人都有深深的“忌口”传统，你说什么都可以吃，家属未必相信，而辛辣刺激食物本身就不健康，自然不能多吃，而在生病期间，胃肠功能通常不好，吃的过多，反而引起消化道症状，一些南方水果（芒果、菠萝、火龙果）等易引起过敏及腹泻，所以医生一般都会说点不太重要的食物让家属去忌口。
下面我来说一下咳嗽的治疗和护理。
大家肯定想到的是，咳嗽要吃止咳药啊，其实关于止咳、化痰的药物有很多，种类也很多。第一类就是中枢性镇咳药，包括依赖性镇咳药如可待因，非依赖性镇咳药如右美沙芬。这类镇咳药只能治标但不治本，还容易造成分泌物滞留，导致气道梗阻，一般是不推荐使用的。可待因大家可能听说过，因为其成瘾性，现在很难买到，儿童只有12岁以上才能应用。右美沙芬大家可能很陌生，但是艾畅和惠菲宁大家应该都用过，这两个是复合制剂，都含有右美沙芬。其在美国要求4岁以上才能应用右美沙芬，但美国的企业强生生产的艾畅说明书上写3个月就可以用，中国的药监局竟然也批准了，我只能说这很有中国特色，一般我在门诊不会开这个药，除非家长强烈要求。
第二类，就是化痰药，指的是痰液松解剂，咱们常见的是氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（富露施）。这类药物可以使痰液稀释，容易咳出，间接起到止咳的作用，但同时也使痰液总量增多，而婴幼儿咳嗽反射弱，有可能痰液咳不出来，导致痰液栓塞，因此对于婴幼儿使用应该极其慎重。我在门诊，跟方输液时候，看到很多小婴儿有氨溴索，就给停掉，因为本身药物的作用并不大，但是多一瓶液，会使小婴儿有输液中静脉起鼓，再次扎静脉的风险，但实际中很多家长会找我打架，说我给减药了，非要加上，对于此，我只能说您的孩子您随便。
第三类药物是支气管扩张剂，如雾化的沙丁胺醇，口服的丙卡特罗（美普清）、克仑特罗，后者常见的剂型是易坦静（氨溴索和克仑特罗的复合制剂）。这类药物对于支气管痉挛引起的咳嗽会有作用，其通常表现为刺激性连声咳，多见于过敏性咳嗽、哮喘，在有些感染及感染后咳嗽中，也会有痉挛性咳嗽。因为易坦静和美普清都含有支气管扩张剂，家长千万不要这两个药物同时吃。
第四类是抗过敏药，包括抗组胺药，如一代的氯苯那敏、酮替芬，二代的氯雷他定，三代的左西替利嗪，现在都推荐第二代、第三代抗组胺药，其在抑制粘液分泌，如减少鼻涕形成，对于过敏性咳嗽、感染后咳嗽有一定作用。这还有一类药物是孟鲁司特钠，通常的商品名是顺尔宁。其是白三烯受体的拮抗剂，可抑制气道的炎症，其对过敏、哮喘、过敏性鼻炎、感染后咳嗽，有一定的作用，可以服用相对较长时间，2周肯定是比较安全的。
还有一类药物是复合感冒制剂，想我刚刚说的艾畅、惠菲宁，还有大家经常开的氨酚黄那敏，氨加黄敏口服液，这些药物一般含有止咳药、祛痰药、抗过敏药、减轻充血的药物，及退热药物，其实这些药物要么是多余的，要么是不适合婴幼儿，我不太推荐这类复合制剂，还是推荐单一用药，有什么样的症状选取什么样的药物来对症。
最后说说中成药，这应该是止咳药中种类最多的。关于说这类药物很尴尬，因为目前没有循证医学的证据证明中成药物的有效性及安全性，毒副作用也不明确，可是中国国情，大家都偏爱中成药，目前的网络环境任何抨击中医、中药都要扣上政治帽子。而口服某些中成药，似乎有缓解症状的作用，因此，对于中成药，取决于家长自己，但我不建议一下子吃好几种中成药，因为有效性不一定，但副作用如呕吐、腹泻等一定会出来。
还有很多家长海淘进口药，有小青蛙，小绿叶，是常春藤提取物，和中成药没什么区别，并没有足够循证医学依据证明安全、有效，因此我认为没有必要从国外海淘。
再说一下雾化吧。雾化的作用不是直接止咳，不是对所有的咳嗽都管用，也不是只要有咳嗽就需要雾化，只有严重的咳嗽（吐奶、无法入睡）、分泌物粘稠、喘息、哮喘，气道过于敏感，及特殊疾病如急性喉炎等才需要雾化。
常见的雾化药物有，1.糖皮质激素。常用的剂型是布地奈德，商品名（普米克令舒），可用于哮喘，急性喉炎，喘息，感染后咳嗽等。2.第二类是支气管扩张剂，包括b2受体激动剂，如特布他林（商品名博利康尼）、沙丁胺醇（商品名万托林），多用于喘息、哮喘的急性发作，还包括抗胆碱能药物，如异丙托溴铵（商品名爱全乐），可以用于喘息及哮喘的急性发作。3.第三类是祛痰药，临床常用的是氨溴索，目的使痰液稀释，利于排出，只是目前国内没有氨溴索的雾化剂型，医院都在用氨溴索的静脉制剂雾化，其实严格上说这是不对的。4.第四种是生理盐水，其用于湿润气道，稀释分泌物的作用，也可以稀释其他的雾化药。其他的比如抗生素、中成药等，都不应该用做雾化。国外有利巴韦林雾化用于治疗呼吸道合胞病毒感染，但需要专门的雾化仓，雾化药物，长时间雾化，国内根本没有，也不要尝试。雾化要在医生的建议下做，选用合适的雾化泵，用空气压缩雾化器。雾化应让患儿处于坐位或者半卧位，雾化药物大概3ml左右，每次雾化时间5-10分钟，雾化后尤其使用布地奈德后，给患儿洗脸，大孩子要让其漱口，小婴儿通过喂水等防止药物停留在口腔。
我们再说说咳嗽在家中的护理，首先孩子出现轻微咳嗽，不影响日常生活，不需要特殊处理，只有当咳嗽影响孩子睡眠、饮食、玩耍、学习时才需要处理。很多家长说我就听不得孩子咳嗽，其实该治病的是家长而不是孩子。其次，对于咳嗽，最关键的是寻找病因，除非自限性疾病，否则治疗病因比治疗咳嗽更重要。美国儿科学会这样推荐，对于6个月以内的宝宝，咳嗽后可以喂食母乳、配方奶，6个月到1岁的宝宝可以喂食少量苹果汁，或者温热的流食，如温水、温汤等湿润喉咙。1岁以上的宝宝发生上呼吸道感染的咳嗽，可以睡前喝少许蜂蜜水，2.5-5ml蜂蜜。6岁以上的孩子可以吃硬糖、糖浆止咳。
当合并流鼻涕、打喷嚏时，可以清理鼻涕。婴儿可以滴鼻，先用生理盐水滴鼻，鼻腔湿润后，再用吸鼻器吸出鼻涕。幼儿可以喷鼻，用生理海盐水直接喷鼻，每侧鼻孔1-3下，每天3-5次。对于能配合的儿童，可以用生理盐水洗鼻，直接去除鼻涕、病菌、过敏原等。
日常护理上，少去人群密集的地方，少去公共场所，（医院），保持室内空气清新、流通，空气干燥时，适当加湿，湿度在50-60%，或者让孩子洗个充满水蒸气的热水澡，注意手卫生，勤洗手。饮食上我之前已经说了，可以照常饮食，除非过敏，不需要特别忌口，鱼虾肉蛋奶都可以吃。穿着上正常穿着，不需额外保暖。孩子应该接种各种疫苗，如流感疫苗、肺炎疫苗等，而不要去相信各种所谓提高免疫力的药物、保健品等。
最后，我再说说什么情况下的咳嗽，医院。这也是家长们很关心的问题。首先是小于三个月的婴儿，出现咳嗽，医院找医生就诊，虽然很有可能没有什么事情，但孩子年龄小，身体代偿能力低下，应该进行排查。第二个就是病程长，超过2周没有改善，或者有所改善，但已经超过4周迁延不愈的。第三是病情出现反复，咳嗽好转后又加重，痰液增多，再次出现发热、头痛、耳痛等症状，第四咳嗽严重，频繁剧烈的咳嗽，甚至引起反复呕吐，不能进食，影响日常生活。第五是有其他明显症状，如喘息、喉鸣、气促、呼吸困难、持续高热、面色苍白、发绀、咯血等。第六是一般情况不好，精神反应差，如嗜睡、烦躁。第六是存在基础疾病，如先天性心脏病，慢性肺疾病，免疫缺陷病（非老百姓所说的免疫力低）。第七是一些特殊情况，如卡了异物等，医院就诊。
今天讲的内容有点多，和大家分享一下小儿咳嗽的知识，帮助家长朋友们纠正一下关于咳嗽的一些误区。今年的冬天无论医生还是家长都非常难熬，气候异常导致现在流感病毒、肠道病毒、支原体等多种病原流行，医院爆满。希望能通过今天的讲解能让家长朋友们对孩子的疾病有个初步判断，医院就诊的次数，同时也希望家长朋友们在就诊时能够体谅医护的辛苦，不要辱骂及伤害医务工作者，医院其他工作人员。
最后祝大家身体健康，工作顺利，生病的宝宝早日康复。
文字回顾了
前几天张医生的精彩直播内容
下面是彩蛋内容
（当天直播间张医生与各位好友的问答互动选取）
所以说，大家要想第一时间
碰到活生生的平台专家
并当场解答你所关心的问题
就一定要准时在直播间守候噢
问答环节：
1.问：想问传说中的冰糖梨水或者糖蒸鸡蛋对于咳嗽管用吗？
答：关于冰糖梨水和糖蒸鸡蛋能不能止咳。确实吃甜食能够暂时缓解一下咳嗽的症状，这跟吃糖吃糖浆的是一样的。你说能不能治疗咳嗽？是不能治疗咳嗽引起的疾病，但是可以稍微缓解一下。但是孩子喜欢喝可以喝一点。
2.问：孩子咳嗽36.9度，必须经过医生允许才可以吃抗生素？
答：孩子只有咳嗽的症状，没有发热。单纯从您提供的信息来看，看不出来细菌感染还是支原体感染的依据，因此单从您给的信息是不能够应用抗生素的。无论是什么样的情况，最好都是建议在医生的指导下应用抗生素。
3.问：五岁宝宝，先是发烧，验血确认为病毒感冒，五天后，一直咳嗽，三天了，今天验血没有病毒感染了，怎么还是一直咳嗽呢？今天又有点烧，该吃什么药呢？
答：这个问题比较典型。首先验血确认是病毒性感冒，验血不能确认是病毒感染，只是血常规并不能提示是细菌感染的依据。现在又有发热及呼吸道的症状则考虑是病毒感染。因为病毒感染的血象和正常的是一样的，至于为什么咳嗽，我之前提到了，呼吸道感染和感染后咳嗽会持续很长一段时间，如果单纯的感染后的咳嗽不需要过度的治疗。至于又再次发热，可能是原有的疾病还没有完全痊愈或者合并了新的感染。这种情况需要再观察其临床症状或者由医生来进行判断。目前该吃什么药物，我刚才说了如果是病毒感染就不需要抗生素的，如果发热体温超过38.5度可以用一些退热药，至于止咳药，观察咳嗽的症状，如果咳嗽不严重可以不用药物治疗。
以上就是我们本期的全部内容
大家如果想继续在线上体会到
张医生无微不至的亲自解答
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