1、女，71岁，急性前壁心肌梗死2天，轻微活动后喘憋，查体：BP/60mmHg，双肺底可闻及少量细湿啰音，心率次/分，该患者的心功能分级为（）
A.Killp分级Ⅰ级
B.Killp分级Ⅲ级
C.NYHA分级Ⅲ级
D.Killp分级Ⅱ级
E.NYHA分级Ⅱ级
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答案：D
解析：根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，急性心肌梗死（AMI）引起的心力衰竭按Killip分级法可分为四级。双肺底湿啰音＜1/2肺野，属于Killp分级Ⅱ级（D对）。Killp分级Ⅰ级尚无明显心力衰竭（A错）。Killp分级Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音（B错）。AMI引起的心力衰竭按Killip分级来区分，不用NYHA分级（CE错）。
2、女，22岁，阵发性心悸，头痛、大汗3月余，多在体位变化，情绪激动时发作，体重减轻约5kg，发作时面色苍白，多汗，血压最高时达/mmHg，心率次/分，静注酚妥拉明后1分钟血压可降至/mmHg，肾上腺CT示右肾上腺有一直径约5cm类球形占位。最可能的诊断是（）
A.肾病综合征
B.嗜铬细胞瘤
C.库欣综合征
D.甲状腺功能亢进
E.原发性醛固酮增多症
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答案：B
解析：女性患者22岁，阵发性心悸，头痛、大汗3月余，血压最高时达/mmHg，发作时面色苍白，多汗（嗜铬细胞瘤的心血管系统表现）。体重减轻约5kg（嗜铬细胞瘤的代谢紊乱表现），多在体位变化，情绪激动时发作（嗜铬细胞瘤的诱发因素）。酚妥拉明治疗有效（嗜铬细胞瘤的抢救措施）。肾上腺CT示右肾上腺有一直径约5cm类球形占位。结合患者的临床表现、辅助检查以及治疗措施，可以诊断为嗜铬细胞瘤（B对）。肾病综合征表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血压（A错）。库欣综合征表现为向心性肥胖、高血压（C错）。甲状腺功能亢进主要表现为烦躁失眠、心悸、乏力、多汗怕热等，其收缩压可升高，但舒张压下降，脉压升高（D错）。原发性醛固酮增多症的典型表现为高血压与低钾血症，随病情发展血压渐高而非阵发性（E错）。
3、女，65岁，体检时胸部X线右下肺直径约2cm大小的类圆形结节影，患者无自觉症状，否认吸烟史，查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，为进一步明确诊断，下列检查中应首选的是（）
A.痰细胞学检查
B.血清肿瘤标志物
C.支气管镜检查
D.胸部增强CT
E.密切观察，定期复查胸部X线片
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答案：D
解析：女性患者65岁，X线检查示右下肺直径约2cm大小的占位性病变，首先考虑肺癌的可能性。为明确诊断应首选胸部增强CT，了解肿瘤的大小、位置、形态、与邻近器官关系、淋巴结转移情况等，是发现早期肺癌的最有效手段（D对），为制订肺癌的治疗方案提供重要依据。痰细胞学检查可用于中央型肺癌，伴有血痰者，痰中找到癌细胞的概率较高，但是该患者无自觉症状，痰找癌细胞的阳性率较低（A错）。血清肿瘤标志物没有与肺癌直接相关的项目，无确诊意义（B错）。支气管镜检查可探查的范围有限，无法诊断距离支气管较远的病变（C错）。该患者高度怀疑为肺癌，应立即明确诊断后作进一步治疗，不可密切观察后定期复查（E错）。
4、男，56岁，发热，咳嗽伴呼吸困难3天，慢性阻塞性肺疾病10年，查体：T38℃，胸部X线示右上肺大片状影，其内可见多个透亮区，痰涂片革兰染色阳性球菌，成簇分布，该患者肺部最可能感染的病原菌是（）
A.金黄色葡萄球菌
B.卡他莫拉菌
C.溶血性链球菌
D.厌氧菌
E.肺炎链球菌
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答案：A
解析：男性患者56岁，慢性阻塞性肺疾病10年，发热，咳嗽伴呼吸困难3天，胸部X线示右上肺大片状影，其内可见多个透亮区提示为金黄色葡萄球菌肺炎（A对），且金黄色葡萄球菌为革兰染色阳性球菌成簇分布。卡他莫拉菌为革兰染色阴性菌（B错）。溶血性链球菌常引起扁桃体、咽部感染，呈链状分布（C错）。厌氧菌感染的肺部多形成脓胸（D错）。肺炎链球菌肺炎X线可见支气管充气征（E错）。
5、男，65岁，活动时心前区闷痛2年，加重3天，休息3～5分钟后缓解，每天发作1～2次，近3天症状加重，每天发作3～4次，每次发作持续时间15～20分钟，2年来规律服用阿司匹林和单硝酸异山梨酯，糖尿病病史8年，吸烟20余年，血总胆固醇6.5mmol/L，肌钙蛋白Ⅰ正常，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段下斜型压低0.3mV，就目前临床资料，该患者最可能的诊断是（）
A.恶化型心绞痛
B.静息型心绞痛
C.变异型心绞痛
D.初发型心绞痛
E.非ST段抬高型心肌梗死
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答案：A
解析：恶化型劳力性心绞痛简称恶化型心绞痛，根据表3-4-1可知，恶化型心绞痛的临床表现主要为在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级水平，程度至少CCSⅢ级）。因此近3天症状加重，每天发作3～4次，每次发作持续时间15～20分钟符合恶化型劳力性心绞痛的临床特点（A对）。静息型心绞痛发作于休息时，持续时间＞20分钟（B错）。变异型心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高（C错）。初发型心绞痛患者既往无心绞痛或心肌梗死病史（D错）。非ST段抬高型心肌梗死发作时间＞30分钟，休息或服药后不能完全缓解（E错）。
6、男，65岁，1小时前突发晕厥，意识恢复后自觉胸闷、气短，1周前行关节置换术治疗，否认高血压、心脏病史。查体：BP90/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率96次/分，P2亢进，对明确诊断最有价值的检查是（）
A.动脉血气分析
B.头颅CT
C.超声心动图
D.血D-二聚体
E.CT肺动脉造影
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答案：E
解析：男性患者65岁，1周前行关节置换术治疗（危险因素，大部分血栓来自下肢深静脉）。1小时前突发晕厥（可作为PTE的唯一或首发症状），意识恢复后自觉胸闷、气短（PTE的常见症状），P2亢进（肺动脉高压体征）。结合患者的病史、症状、体征，考虑诊断为肺血栓栓塞。为明确诊断肺血栓栓塞症首选的检査是CT肺动脉造影（CTPA），能够准确发现段以上肺动脉内的血栓（E对）。动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症，部分患者结果可正常（A错）。头颅CT可以除外头部疾病，对该患者没有确诊价值（B错）。超声心动图的意义在于除外其他心血管疾患，以及进行急性PTE危险度分层（C错）。血D-二聚体，若其含量低于ug/L，则对PTE有排除诊断的意义（D错）。
7、男，60岁，体检时B超发现左肾下段不均质的中等回声实性肿块，CT增强扫描显示左肾下段恶性肿瘤，直径3.5cm，右肾萎缩。最适宜得治疗是（）
A.肾切除术
B.左肾动脉栓塞术
C.左肾根治切除术
D.密切观察
E.左肾部分切除术
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答案：E
解析：男性患者60岁，CT增强显示左肾下段恶性肿瘤3.5cm，右肾萎缩。肾癌高发年龄为50～70岁，男：女为2：1，多为单发，故考虑本患者为左侧肾癌可能性大。根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法，但该患者右肾萎缩，且左肾肿瘤＜4cm位于下段，所以可以做左肾部分切除术，如果右肾正常，左肾癌做左肾根治性切除术（E对ACD错）。肿瘤体积大，术前作肾动脉栓塞治疗，可以减少术中出血（B错）。
8、男，65岁，心房颤动及高血压病史5年，糖尿病史2年，1年前曾发作言语不利伴肢体活动障碍，该患者长期抗栓治疗得药物应是（）
A.低分子肝素
B.华法林
C.潘生丁
D.氯吡格雷
E.阿司匹林
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答案：B
解析：房颤患者的栓塞发生率较高，需接受抗凝治疗，对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法对患者进行危险分层。CHADS2评分法是根据患者是否有近期心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（1分）、糖尿病（1分）和血栓栓塞病史（2分）确定房颤患者的危险分层，CHADS2评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗。本患者65岁，心房颤动及高血压病史5年，糖尿病2年，1年前血栓栓塞病史，CHADS2评分为4分，所以应该接受华法林抗凝治疗（B对）。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝（A错）。潘生丁、氯吡格雷为抗血小板药物（CD错）。CHADS2=1的患者可以考虑华法林或阿司匹林治疗（E错）。
9、男，65岁，4小时前情绪激动后突发极度气急，咳白色泡沫痰，伴大汗，不能平卧，既往高血压病史15年，无慢性支气管炎病史，查体：BP/mmHg，神志清，表情焦虑，口唇发绀，双肺可闻及喘鸣音及湿啰音，心率次/分，律齐，心脏及各瓣膜听诊区未闻及杂音，该患者的抢救措施不正确的是（）
A.皮下注射吗啡
B.口服美托洛尔
C.取坐位、吸氧
D.静脉注射呋塞米
E.静脉注射硝普钠
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答案：B
解析：男性患者65岁，既往高血压病史15年，4小时前情绪激动后突发极度气急，咳白色泡沫痰，伴大汗，不能平卧（急性左心衰常见症状），BP/mmHg，心率次/分，表情焦虑，口唇发绀，双肺可闻及喘鸣音及湿啰音（急性左心衰常见体征）。结合患者病史、症状、体征，考虑诊断为急性左心衰。急性左心衰竭时，需尽快缓解缺氧和严重呼吸困难两个致命的威胁。取坐位、吸氧，以减少静脉回流（C对）。皮下注射吗啡，起到镇静与减少心脏负荷的作用（A对）。静脉注射呋塞米，利尿、扩张静脉，缓解肺水肿（D对）。静脉注射硝普钠，扩张动静脉（E对）。美托洛尔为β受体阻滞剂，可减慢心率，心肌收缩力降低，加重心衰程度（B错，为本题正确答案）。β受体拮抗剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰。
10、女，45岁。1天前感冒后出现发热，全身无力，厌食，腹泻，既往Sheehan综合征15年。口服泼尼松5mg/d治疗，查体：T38.1℃，BP82/40mmHg，神志淡漠，肺部听诊未见异常，心率92次/分，FBG(空腹血糖）3.3mmol/L，目前最有效的治疗是（）
A.静脉补液治疗
B.静脉注射葡萄糖
C.静脉注射升压药物
D.静脉注射氢化可的松
E.口服泼尼松增加剂量
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答案：B
解析：生育后妇女因产后腺垂体发生缺血性坏死，称为Sheehan综合征。垂体危象是在全垂体功能减退基础上，各种应激如感染、腹泻、饥饿、寒冷、外伤等均可诱发，临床呈现高热型、低热型、低血糖型、低血压、循环衰竭型等。各种类型可伴有相应的症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、昏迷等严重垂危状态。本患者既往Sheehan综合征15年，1天前感冒（诱因）后出现发热，全身无力，厌食，腹泻，查体：T38.1℃，BP82/40mmHg，FBG(空腹血糖）3.3mmol/L，神志淡漠（垂体危象的表现）。结核患者的病史、症状、体征，诊断患者出现垂体危象。垂体危像的治疗是，首先给予静脉推注50%葡萄糖液40～60ml抢救低血糖，继而补充5%葡萄糖盐水，每～0ml中加入氢化可的松50～mg静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象（B对D错）。单纯静脉补液治疗，不能抢救低血糖（A错）。静脉注射升压药物为出现休克患者的对症治疗（C错）。口服泼尼松增加剂量，为日常激素替代治疗，不是抢救措施（E错）。
11、男，22岁，学生，受凉后畏寒，高热3天，右胸痛及右上腹痛2天，深吸气时加剧，查体：T39.5℃，BP80/50mmHg，P次/分，R36次/分，巩膜轻度黄染，右下肺叩诊浊音，右下肺可闻及支气管呼吸音，心率次/分，律不齐，偶有早搏，中上腹轻度压痛，肢端湿冷，此患者除抗感染治疗外，应首先采取的诊疗措施是（）
A.液体复苏
B.胸腹部CT检查
C.机械通气治疗
D.静脉注射碳酸氢钠
E.急诊腹部B超检查
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答案：A
解析：男性患者22岁，受凉后高热咳嗽，右胸痛及右上腹痛，右下肺支气管呼吸音考虑为肺炎链球菌肺炎。该患者目前血压低、心律不齐，偶有早搏，肢端湿冷，考虑为感染性休克，为严重的肺炎链球菌肺炎的并发症。除抗感染治疗外，应立即抗休克治疗，补充血容量立即做液体复苏（A对）。胸腹部CT检查、急诊腹部B超检查可以排除其他疾病，有助于确诊，但不是目前首选的治疗措施（BE错）。机械通气治疗用于呼吸衰竭病人（C错）。静脉注射碳酸氢钠可以纠正体内的酸中毒，但不是最首要的治疗措施（D错）。
12、患者，男，56岁。高血压10余年，既往有痛风病史。查体：血压/mmHg，双肺呼吸音清，心率56次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查；血Crμmol/L，该患者最适宜的降压药物是（）
A.氢氯噻嗪+氨氯地平
B.氢氯噻嗪+依那普利
C.氢氯噻嗪+美托洛尔
D.美托洛尔+依那普利
E.氨氯地平+依那普利
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答案：E
解析：本题中患者，高血压10余年，既往有痛风病史，禁用利尿剂（ABC错）。血Crμmol/L，可以使用血管紧张素转换酶抑制剂。我国推荐联合治疗方案ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。所以本题最佳选项为氨氯地平+依那普利（E对D错）。
13、女孩，3岁。2小时前被牵拉右前臂后哭闹不安，不肯用手持物。查体：右前臂处于半屈旋前位，右肘部轻度压痛，无明显肿胀。X线检查未见明显异常。最可能的诊断是（）
A.桡骨头半脱位
B.桡神经损伤
C.正中神经损伤
D.肘关节脱位
E.尺神经损伤
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答案：A
解析：本患儿，3岁，2小时前被牵拉右前臂（受伤史）。不肯用手持物，右前臂处于半屈旋前位，右肘部轻度压痛，桡骨头半脱位的表现，X线常不能发现明显异常。所以本患儿最可能的诊断为桡骨头半脱位（A对）。桡神经损伤的典型表现为垂腕、垂指、垂拇畸形（B错）。正中神经损伤的主要表现为拇指对掌功能障碍、猿手畸形（C错）。肘关节脱位主要表现为肘后突畸形、肘后三角关系改变（D错）。尺神经损伤易在腕部和肘部损伤，腕部损伤主要表现为爪形手畸形、手指内收、外展障碍及Froment征阳性（E错）。
14、女，75岁。发热、咳嗽3天，意识模糊1天。近2天尿量明显减少。慢性阻塞性肺疾病病史20年，糖尿病病史10年。查体T38.5℃，P次/分，R24次/分，BP/90mmHg。面色潮红，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀。双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。心率次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。该患者应首先考虑的诊断是（）
A.急性脑血管病
B.肺性脑病
C.高渗昏迷
D.尿毒症所致意识障碍
E.电解质紊乱
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答案：B
解析：患者为老年女性，慢性阻塞性肺疾病病史20年（易并发肺性脑病），糖尿病病史10年，发热、咳嗽3天，意识模糊1天，面色潮红，球结膜水肿，对光反射迟钝，口唇发绀（肺性脑病表现），考虑为CO2潴留引起的肺性脑病可能性大（B对）。急性脑血管病发病突然，急性起病（A错）。高渗昏迷以严重高血糖、重度脱水等为特点，无缺氧表现（C错）。本题中没有提示有肾脏损害，不考虑尿毒症所致意识障碍（D错）。
15、女，65岁。间断水肿8年，加重伴头痛，恶心10天。查体：T36.5℃，P次/分，BP70/mmHg，贫血貌，双下肺可闻及湿啰音，双下肢中度凹陷性水肿。尿常规：蛋白（+++）。尿沉渣镜检RBC10~15/HP，血红蛋白68g/L，血肌酐μmol/L，钾6.2mmol/L，二氧化碳结合力10mmol/L。该患者最重要的治疗为（）
A.降压
B.血液透析
C.碳酸氢钠
D.利尿
E.输血
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答案：B
解析：老年女性患者，间断水肿8年，加重伴头痛，恶心10天。钾6.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L，提示血钾升高），血肌酐μmol/L（正常值为88.4～.8mmol/L），进入尿毒症期。因尿毒症毒素及高血钾会对机体各脏器造成损害以及导致心率失常，此时应首先予清除尿毒症毒素及降血钾，故最应采取的治疗手段是透析，且还可清除体内过多的水分（B对）。
16、女，65岁。左膝关节严重疼痛，步行距离少于m。查体：左膝关节屈曲挛缩畸形，活动受限，负重位关节正位X线片显示左膝内侧关节间隙消失，骨质硬化，边缘骨赘增生。最可能的诊断是（）
A.骨关节炎
B.痛风关节炎
C.化脓性关节炎
D.骨关节结核
E.风湿性关节炎
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答案：A
解析：老年女性患者（多发于中老年人），左膝关节严重疼痛（疼痛为主要症状），X线片显示左膝内侧关节间隙消失，骨质硬化，边缘骨赘增生，符合骨关节炎的X线表现。所以本题最可能的诊断是骨关节炎（A对）。痛风关节炎表现为午夜或清晨突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样，出现红肿热痛和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见（B错）。化脓性关节炎有寒战高热等症状，病变关节迅速出现疼痛和功能障碍，X线最先出现骨质疏松的征象（C错）。骨关节结核有低热、乏力、疲倦、消瘦、贫血等全身症状，病变关节表现为积液和肿胀（D错）。风湿性关节炎呈游走性、多发性关节炎，疼痛常在2周内消退，反复发作，可继气候变冷或阴雨而出现（E错）。
17、男，47岁。扩张型心肌病10年，活动后喘憋进行性加重，因病卧床半年。下床排便后喘憋突然加重1小时。查体：R30次/分，BP90/60mmHg，口唇紫绀，右下肺可闻及少许湿性啰音，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，心音低钝，P2亢进，双下肢无水肿。心电图示右束支传导阻滞。血气分析示PaOmmHg，PaCOmmHg。该患者喘憋突然加重的最可能的原因是（）
A.急性心包炎
B.肺血栓栓塞
C.急性心肌梗死
D.心绞痛
E.肺炎
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答案：B
解析：男性患者，扩张型心肌病10年。因病卧床半年，下床排便后喘憋突然加重1小时（长期卧床活动后呼吸困难PTE多见）。查体：BP90/60mmHg，口唇紫绀，右下肺可闻及少许湿性啰音，心界向左扩大，心音低钝，P2亢进（PTE循环系统体征）。心电图示右束支传导阻滞，提示右心压力升高。血气分析PaOmmHg，PaCOmmHg。结合患者的临床症状、体征和检查，考虑最可能的为肺血栓栓塞（B对）。急性心包炎表现为胸骨后、心前区疼痛，有心包摩擦音（A错）。急性心肌梗死、心绞痛均有心前区疼痛的表现（CD错）。肺炎主要表现为咳嗽、咳痰等呼吸系统症状（E错）。
18、患者，女。心慌、气短5年，加重1天就诊。辅助检查：X线梨形心；B超左心房、右心室扩大；肺动脉压力增高。最可能的诊断为（）
A.先天性心脏病
B.扩张型心肌病
C.狼疮心脏病
D.风湿性心脏病
E.退行性心脏瓣膜病
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答案：A
解析：本患者心慌、气短5年，X线梨形心（首先考虑二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄），B超左心房、右心室扩大；肺动脉压力增高，考虑为先天性肺动脉瓣狭窄可能性大（A对）。扩张型心肌病早期无症状，表现为活动后呼吸困难和活动耐量下降，X线表现为肺淤血、肺水肿及肺动脉压力增高（B错）。狼疮心脏病常出现奔马律，心前区Ⅱ级及以上收缩期杂音，心包摩擦音，检查可见心影增大（C错）。风湿性心脏病常有前驱感染，运动后心悸、气短（D错）。退行性心脏瓣膜病常见于老年人，可出现心悸、乏力、心绞痛等表现（E错）。
19、男，25岁，发现血尿、蛋白尿2年。查体：BP/90mmHg，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白定量0.5～0.8g/d，尿RBC5～10/HP，血Crμmol/L，血胆固醇6.0mmol/L。B超表示双肾大小正常。首选的进一步检查项目是（）
A.肾穿刺病理检查
B.双肾CT
C.肾小管功能检查
D.肾动脉造影
E.24小时尿钠测定
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答案：A
解析：患者青年男性，发现血尿、蛋白尿2年。查体：BP/90mmHg（正常值＜/80mmHg，提示轻度高血压），双下肢无水肿（蛋白尿、血尿、高血压水肿为慢性肾小球肾炎基本临床表现，水肿可有可无），实验室检查结果示：尿蛋白定量0.5～0.8g/d（正常值0～80mg/24h，提示轻度蛋白尿），尿RBC5～10/HP（RBC＞3/HP为镜下血尿），血Cr（血肌酐）μmol/L（正常值53～μmol/L），B超表示双肾大小正常。根据患者病史、症状、体征、检查，最可能的临床诊断为慢性肾小球肾炎，首选的进一步检查项目是肾穿刺病理检查（A对）。肾穿刺病理检查可以直接观察肾脏形态改变，并能明确肾小球疾病的病因、病理类型、发展趋势等。双肾CT（B错）为影像学检查，仅能观察肾脏的形态，不能明确诊断病因。肾小管功能检查（C错）、24小时尿钠测定（八版诊断学P）（E错）均是用来反应肾小管功能状态的检查。肾动脉造影（D错）主要用于肾动脉狭窄性高血压的诊断。
20、男，35岁。反复右腰部绞痛伴血尿。KUB见右肾结石，长径1.8cm。IVU见右肾轻度积水，输尿管显影正常。首选的治疗方法是（）
A.经皮肾镜碎石取石
B.输尿管镜碎石取石
C.体外冲击波碎石
D.药物排石
E.抗炎治疗
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答案：C
解析：患者反复右腰部绞痛伴血尿。KUB见右肾结石，长径1.8cm≤2cm，首选的治疗方法为体外冲击波碎（C对）。经皮肾镜碎石取石（A错）适用于所有需开放手术干预的肾结石，如≥2cm的肾结石和体外冲击波难以粉碎的结石。输尿管镜碎石取石（B错）适用于中、下段输尿管结石。药物排石（D错）主要用于结石＜0.6cm、结石表面光滑、结石以下尿路无梗阻的患者。抗炎治疗（E错）只能缓解肾绞痛，不能根治，不作为首选的治疗方法。
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