贺志勇
医院麻醉科
尊敬的各位老师同仁，大家晚上好！我是医院麻醉科贺志勇，很荣幸今晚为大家提供的关于“烧伤后小口畸形”病人麻醉处理一例，请老师们多多给予批评指导。
病例简介：患儿陆某某、女、3岁，于年6月，被热油烧伤头面颈部、双上肢、双下肢及前后躯干，烧伤面积60%Ⅲ度，伤后在我院烧伤科住院治疗，入院后因面颈部肿胀、呼吸困难，给予紧急气管切开造口，后行创面换药及多次植皮手术治疗，约2个月余创面临床治愈出院。出院后给予间断复诊康复治疗，现患儿大面积烧伤后，全身多处创面愈合逐渐瘢痕挛缩，因局部瘢痕牵拉，双上肢腋胸粘连，双手抓握功能明显障碍，于年4月再次来我院要求手术治疗。
入院查体：头面部植皮后外观，因皮片挛缩、口周瘢痕增生致患儿小口畸形、张口度约1.2cm，上下唇内翻畸形，进食受限，颈部瘢痕至头后仰受限，双手指蹼粘连、抓握功能明显障碍。体重12.5kg，术前辅助检查无明显异常。
术前科内会诊及与病人家属沟通。术前常规禁食、禁饮，开放双下肢静脉通路，术前30分钟肌注阿托品0.25mg，入室前静注氯胺酮20mg，2分钟后入睡抱入手术间，心电监护，SPO%，氧流量4L/min，8%七氟醚吸入诱导，面罩通气困难，门齿间放置牙垫，通气明显改善，三分钟后可视喉镜插管，助手上推胸颈前皮肤，同时抬举双上肢，外翻下唇后喉镜置入，推进困难，可视下隐约见到会厌，管芯辅助下插入ID4.0导管约2cm，明显推进困难，颈前见气管牵拉，后退出导管，再次插入ID3.5成功，术中静吸复合麻醉维持平稳，手术历4H,术后清醒顺利拔管，观察生命体征稳定，送回病房。
小儿麻醉病例讨论群陈超:
我还未碰到挛缩如此严重的病例，本来就是困难插管，又是小儿，贺主任处置的不错，艺高人胆大啊。
笑语:
在插气管导管前，应做好插不上的考虑，我认为麻醉前应做好气管切开的准备，就更万无一失了.
贺志勇----医院
我们备有环甲膜切开。
陈超:
贺主任，术中维持用的丙泊酚和七氟烷吗？
贺志勇----医院
七氟醚、瑞芬、丙泊酚，静吸复合麻醉。
陈超:
嗯，手术近4个小时，不用肌松无体动吗？
另外请教七氟烷离手术结束多久停合适？
贺志勇----医院
静吸复合维持麻醉，体表手术不需要完全肌松。我们一般结束前半小时减量，增加通气，术前10分钟停药。
陈超:
增加通气，指的是氧流量调大吗？
贺志勇----医院
是的。
杨劲-中国麻醉平台:
这个和手术时间相关，如果手术时间长，相对要停早点吧。如果有气体监测更好。
陈超:
杨劲中国麻醉平台（管理员）?入院查体：头面部植皮后外观，因皮片挛缩、口周瘢痕增生致患儿小口畸形、张口度约1.2cm，上下唇内翻畸形，进食受限，颈部瘢痕至头后仰受限，双手指蹼粘连、抓握功能明显障碍。贺志勇----医院
大家谈谈这方面的见解。
峦峰竹影:
是在超声，还是可视下插管的，用3.5的导管带套囊么？
贺志勇----医院
可视下插管，带套囊。
爱念--梅:
请教周主任此患者拔管时需注意哪些问题？
贺志勇----医院
拔管前再次评估气道，生命体征稳定。估计视频喉镜插管无困难，可以给处拔管，若插管困难，可预先放置空心导管管芯，逐步渐进拔出导管，保留引导管在气道内。
峦峰竹影:
吸入麻醉时，吸入氧浓度用的多大？停吸入前吸入氧浓度开的是百分之几十？
贺志勇----医院
氧流量2L/min，氧流量1L/min。
王堃:
七氟醚、瑞芬、丙泊酚
医院贺志勇?，术中维持有前两项即可吧？贺志勇----医院
是的，丙泊酚可以减少苏醒期躁动。
峦峰竹影:
请问像这样的病人可以插喉罩么？
贺志勇----医院
以往这个病人手术我们也插过2.0喉罩，但置入困难。
一个指尖，瘢痕导致上下唇内翻，单独有进食困难。
顾俊超:
没有亲身经历过这样的病例。理论上分析，患儿最大风险就是困难气道。患儿曾做过气管造口术，有气管狭窄可能，术前可做CT或X线片，评估气管狭窄程度。另外，一旦可视喉镜插管失败，术前应该有第二和第三套方案。从病例中可以看到，即便用了可视喉镜，最后仍旧是盲探插管成功的，那么如果不成功，我们怎么办？所以应该有其他插管方案。环甲膜喷射通气只能作为抢救手段，不能作为麻醉维持通气的方法。
张春喜:
难度非常大，医院贺志勇贺主任技术非常棒。
如果插管失败，置入口咽通气道保持气道通畅，能否等待苏醒？
贺志勇----医院
首选无创，非紧急情况可以从容应对，紧急气道应该保命要紧有创是最后的办法。
一般病人不会死于插管失败，只会死于通气失败。
顾俊超:
从病例中提供的信息看，面罩通气没问题。贺主任用七氟醚诱导，不用肌松药，保留自主呼吸，实际上已给自己留好了退路。一旦插管失败，立即减浅，等病人醒就可以了，因为面罩通气没问题。
心胸血管病例讨论群卫建峰:
这次手术前应该做关于气道的检查！比如ct,这样可以评估气道的状况！
贺志勇----医院
ct检查对小孩合适吗？我们没有这方面经验。
贺志勇----医院
对不配合的小儿合适吗？给点建议。
长明:
我以为怕辐射呢，可以试试右美，1～2ug／kg。
贺志勇----医院
1～2ug／kg量大吗？
我们曾经遇见应用右美1ug/kg，病人出现低血压、躁动。
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
用药当中除了右美，还有其他的麽？躁动的原因是什么？
长明:
注意速度别快，一般都很安静。
气道病例讨论群陈小先---中国麻醉平台:
纤支镜插管可行吗？这么小的患儿是不是没有这么细的镜子？
贺志勇----医院
医院，没有纤支镜。
李印玉:
个人愚见：有条件的情况下，可在手术室透视评估气道，选择气管导管的大小！插入4.0号管2.0Cm遇阻，若通气好，就固定好，不换管也行！
陈小先---中国麻醉平台:
超声？还是x线？
李印玉?李印玉:
超声评估气道国内已经有人开始做了（我也非常期待学习），X线可能用的多些。
贺志勇----医院
小孩子超声好用吗？瘢痕对超声有影响吗？
李印玉:
入室前不给氯胺酮似乎好些，万一呼吸抑制！面罩通气困难风险大于气管插管困难风险。
贺志勇----医院
小儿哭闹，如何解决更合适？
木鱼:
能直接吸入诱导。
李印玉:
七氟烷预充呼吸回路后，七氟烷吸入能否考虑一下？不配合的小儿，七氟烷吸入老是有那么几十秒的挣扎！
贺志勇----医院
可以,我们一般氧流量4L/min8%七氟烷诱导。
是的，你们有更好的解决办法吗？
李印玉:
要是不静脉给药，还真不好办！
ZFXSl:
应该也可以用光棒引导插管。
李印玉:
还没见过那么小的光棒，期待！
ZFXSl:
4.0的导管，光棒可以放啊,张口度不行的和看不到声门的病人，光棒用起来很方便.
李印玉:
是可视的吗？
ZFXSl:
不是，激光嘛
李印玉:
瘢痕会影响透光吗？
ZFXSl:
瘢痕很厚有点影响.
陈小先---中国麻醉平台:
医院的条件，给予完善的麻醉预案，准备各种可视化工具，并做好气管切开的准备，科室高度重视，并上报医务部，术前谈话要到位.
贺志勇----医院
我们的意见，建议整形科医生，可以考虑早期处理张口及颈部牵拉，降低以后多次手术的气道处理问题。
陈小先---中国麻醉平台:
这个患儿应该是颈部后仰受限，张口度受限.
贺志勇----医院
是的,患儿已经行多次手术，心里创伤对以后的生活会留心阴影.
陈小先---中国麻醉平台:
要是纤支镜引导下插管应该挺不错的,女孩外貌的改变比手术阴影要大一点吧.
贺志勇----医院
是的，这样的病医院也不少.
马武华:
处理得很好，看图片显示，有人帮助A。患者保留了自主呼吸SB，比较从容。有小儿可视插管软镜更好。医院要常规配。
马武华:
做好紧急气道的准备S.
急危重病讨论群魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
张口1.2cm，可视喉镜很有难度.
贺志勇----医院：
是的,有何好的建议？
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
头后仰还可以，但是，头后仰+颈前皮肤牵拉导致的人为高声门可能进一步增加暴露声门难度.
贺志勇----医院
病人非紧急气道，吸入不可行吗？
狼行千里:
可以啊，我看之前做过气切，万一梗阻呢?而且小孩耐缺氧能力比成人差.
贺志勇----医院
是的，我们备有有创手段.
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
请介绍一下拔管的预案，很多时候我们更多的精力放在如何解决困难插管上，而对于如何拔管相对重视不够.
贺志勇----医院
拔管前再次评估气道，生命体征稳定。估计视频喉镜插管无困难，可以给处拔管，若插管困难，可预先放置空心导管管芯，逐步渐进拔出导管，保留引导管在气道内。
我们一般选择呼吸道引导管.
笑语:
请教贺主任，如拔管前需预先放置空心导管管芯，是不是要深麻醉下拔管？
贺志勇----医院
一般给予右美.
笑语:
若没有右美，还有可用的药物代替吗，丙泊酚可以吗？
我们这方面经验也不足，大家可以谈谈给点建议.
天:
小剂量丙加瑞，无呛咳，还不影响自主呼吸！
笑语:
给与指导，尤其是瑞芬，泵的快就抑制呼吸，剂量如何把握.？
猫兵:
请问是哪种可视喉镜？
原来的气切影响了这次插管吗？
贺志勇----医院
气管内应该有狭窄，并颈部牵拉。
无为:
可视喉镜应该比光棒强，不如纤支镜.
贺志勇----医院
患儿最大风险就是困难气道。患儿曾做过气管造口术，有气管狭窄可能，术前可做CT或X线片，评估气管狭窄程度，建议很好。另外，一旦可视喉镜插管失败，术前应该有第二和第三套方案。从病例中，即便用了可视喉镜，最后仍旧是盲探插管成功的，那么如果不成功，我们怎么办？所以应该有其他插管方案。环甲膜喷射通气只能作为抢救手段，不能作为麻醉维持通气的方法。大家有何见解?
马武华:
气管切开医师备在旁应急.
HuafengWei:
我是宾西法尼亚大学麻醉科魏华锋，因我们的小儿麻醉医院，有近20年不做小儿麻醉了，但从成人麻醉的经验提出以下建议：1。保持呼吸是正确的选，2。可视喉镜下如只看到会厌，盲探插管，有危险性，如插不进，又造成水肿和出血，就会把困难气道变为失败气道，此时应考虑其他小儿困难气道处理方法，如纤支镜等，3，新的小儿困难气道指南在8岁以下，紧急气道时首选环甲膜穿刺喷射通气，但此技术在成人紧急气道时成功率不到一半，且有高气压伤率，已不为首选。声门上喷射供氧通气理论上可在小儿困难气道时帮助供氧，也有在成人应用成功的病例，但在小儿困难气道处理还缺乏经验。
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